Медична страхова компанія бере на себе витрати на стаціонарну ліпосакцію
SG Wiesbaden, Az: S 1 KR 352/13, рішення від 23.11.2016
1. Повідомлення від 14 вересня 2012 р. У формі повідомлення про заперечення від 11 вересня 2013 р. Скасовано, а відповідач засуджений надати позивачу стаціонарне виробництво за 3 засідання.
2. Відповідач повинен відшкодувати позивачеві позасудові витрати.
Правопорушення
Припущення витрат на проведення стаціонарної ліпосакції є суперечливим між залученими сторонами.
Заявник, який народився в 1978 році, за фахом є помічником гериатричної допомоги. У листі від 15 липня 2012 року вона подала заявку на вартість ліпосакції протягом трьох сесій. Додано медичну довідку від Dr. C., Klinikum D ..., від 3.7.2012. У цьому він дає діагноз ліпедеми, який був діагностований у серпні 2011 року. Позивач отримував лімфодренаж двічі на тиждень між груднем 2011 року та березнем 2012 року та втратив 23 кг ваги. При зрості 1,60 м вона зараз має масу тіла 117 кг. Відповідач отримав звіт МДК. Там зазначено, що втрата ваги повинна бути пріоритетом. Ліпосакція - не перший крок.
Рішенням від 14 вересня 2012 року відповідач відмовився дозволити ліпосакцію. На підтвердження цього вона заявила, що позивач страждав ожирінням і що втрата ваги спочатку повинна бути спрямована на частину концепції мультимодальної терапії.
Позивач суперечив цьому на тій підставі, що вона страждала від постійних болів у ногах. Вона подала довідку від Dr. C., Klinikum D ..., в якому він засвідчив, що терапія фізичного знезараження, на відміну від ліпосакції, не є стійкою.
Відповідач отримав додаткову заяву від MDK. 5 грудня 2012 року він заявив, що ожиріння було основною причиною болю позивача. Таким чином, зменшення ваги має бути спрямоване насамперед, можливо, як частина програми Optifast у клініці.
Рішенням від 11 вересня 2013 р. Відповідач відхилив заперечення та навів пояснення МДК та практику LSG-Баден-Вюртемберг як обгрунтування.
Позов, поданий до Соціального суду Вісбадена 9 жовтня 2013 року, спрямований проти цього. В якості обґрунтування позивач стверджує, що, безумовно, існує практика соціальних та регіональних соціальних судів, згідно з якою стаціонарна ліпосакція повинна надаватися як допомога при медичному страхуванні. Більше того, їхні аргументи підтверджуються судовими доказами. Аргумент підсудного про те, що їй слід схуднути спочатку, не є дійсним, оскільки надмірна вага є наслідком збільшення підшкірного жиру в ногах, а через біль у ногах вона не може рухатися настільки інтенсивно, як це було можливо до хвороби і особливо необхідний у боротьбі з ожирінням.
Позивач просить скасувати рішення відповідача від 14.09.2012 р. У формі повідомлення про заперечення від 11.09.2013 р. Та призначити відповідачу покарання для надання позивачу стаціонарної ліпосакції протягом 3 сесій як вигоди в натуральній формі.
Відповідач подає клопотання про відмову в задоволенні.
Підсудний дотримується позиції, що ліпосакція ще не є доказовою терапією. Навпаки, для підтвердження ефективності цього методу лікування необхідні подальші рандомізовані дослідження. Позивач мав індекс маси тіла 44 кг/м2, що слід було оцінити як значну надлишкову вагу. Навіть згідно з рекомендаціями S1 щодо ліпедеми, схудненню слід спочатку надавати пріоритет. Відповідно до цього, ІМТ понад 30 кг/м2 є критерієм виключення для ліпосакції. Незалежно від цього, процедура може проводитися амбулаторно, можливо, за кілька сеансів, і не вимагає госпіталізації. Крім того, вимоги пункту 2 розділу 2, речення 3, SGB V, не були виконані, оскільки не було єдиної думки щодо доцільності цієї терапії.
Для отримання додаткової інформації, включаючи дані залучених сторін, робиться посилання на судові справи та справи відповідача, зміст яких був предметом усного слухання.
Причини прийняття рішення
Формальна та своєчасна заява є прийнятною та обґрунтованою. Позивач має право провести стаціонарну ліпосакцію проти відповідача.
Правовою основою є Розділ 27, Книга V Соціального кодексу (SGB V) у поєднанні з Розділом 39 SGB V. Відповідно до цього, застраховані особи мають право на медичне лікування, якщо це необхідно для того, щоб визнати хворобу, вилікувати її, запобігти її погіршенню або полегшити симптоми захворювання. Лікування хворих включає, серед іншого, медичне лікування (Розділ 28 SGB V) та лікування в лікарні (Розділ 39 SGB V). Відповідно до § 39 SGB V, застраховані особи мають право на повне стаціонарне лікування у затвердженій лікарні, якщо лікування є необхідним і не може бути досягнуте частковим стаціонарним, долікарським та амбулаторним лікуванням, включаючи домашню медсестру.
На підставі зібраних доказів суду ясно, що позивач має хворобу, яка вимагає лікування, яке повинно лікуватися за допомогою ліпосакції, про яку вона вимагала.
Однак у стаціонарній зоні діє дозвіл із забороною (розділ 137 Книги V Соціального кодексу). Після цього нововведення в стаціонарному секторі можуть використовуватися допустимим чином, поки це не буде виключено негативним голосуванням Г-БА. Це робиться для того, щоб медичний прогрес у лікарнях не підривався (див. BT-Drucks. 14/1245, с. 90, § 137c).
Федеральний соціальний суд додав до цього обмеження, постановивши, що розділ 2, пункт 1, пункт 3 SGB V застосовується також і в стаціонарі, згідно з яким послуги повинні відповідати загальновизнаному стану медичних знань (див. Рішення BSG від 21.03. 2013 B 3 KR 2/12 R - юри).
Як наслідок цього рішення, закон від 16 липня 2015 року, що набрав чинності від 23 липня 2015 року, включив положення розділу 137 c (3) SGB V. Тепер це передбачає, що методи обстеження та лікування, щодо яких Федеральний об’єднаний комітет ще не прийняв рішення відповідно до пункту 1, можуть застосовуватися в рамках лікарняного лікування, якщо вони пропонують потенціал необхідної альтернативи лікування, а їх застосування відповідає правилам медичного мистецтва має місце, тому це є особливо медичним показанням та необхідністю. Це стосується як методів, на які ще не подано жодної заявки відповідно до пункту 1 пункту 1, так і методів, оцінка яких згідно з пунктом 1 G-BA ще не завершена.
Отже, передумовою використання методу лікування за рахунок державного медичного страхування є те, що метод пропонує потенціал необхідної альтернативи лікування. Таким чином, новий регламент чітко пов'язує застосовність методів обстеження та лікування у стаціонарі до існування потенціалу. Згідно із заявами в урядовому проекті, цей новий регламент став необхідним, оскільки тлумачення закону в останній судовій практиці Верховного суду (див., Наприклад, рішення BSG від 21 березня 2013 р./4095, 121).
Вимоги щодо проведення ліпосакції також подаються індивідуально для заявника. Аргумент відповідача про те, що лікування консервативними методами має продовжуватися, оскільки позивачка повинна була спершу скинути надмірну зайву вагу, повинен протиставлятися тим фактом, що надмірна вага пов’язана з наявністю ліпоедеми. Це те, що Dr. Г. так чітко висловився. Цей висновок підтверджується також поданнями позивача у призначенні. Це свідчить про те, що вона була спортивною до вагітності та пологів і що у неї не було зайвої ваги. Лише після вагітності/пологів ноги набрякли і були настільки болючими, що вона не могла займатися спортом, щоб схуднути.
Відповідно до регламенту розділу 137 в (3) SGB V, доказ ефективності у значенні розділу 2 (1) SGB V більше не потрібен, але зниження рівня доказовості для інноваційних методів у контексті лікарняного лікування з метою, як правило, Продовжувати надавати перспективні можливості зцілення та лікування тяжкохворим застрахованим особам, які перебувають у стаціонарі, з особливою потребою в інноваційних альтернативних методах лікування вчасно, навіть поза дослідженнями, навіть якщо їх користь ще не доведена на високому рівні доказів (див. BT-Drucks. 18/5123, стор. 135).
У цьому відношенні суд, на відміну від відповідача, дотримується думки, що ці «нововведення» не повинні обмежуватися лише тяжкохворими застрахованими особами. У цьому відношенні було чітко регламентовано, включивши розділ 2, пункт 1, SGB V про те, що застраховані особи із загрозою для життя або регулярно смертельною хворобою або з хворобою, яка є принаймні порівнянною за вартістю і для якої загальновизнана послуга, що відповідає медичному стандарту, недоступна, може також вимагати вигоди, яка відрізняється від пункту 1 пункту 3, якщо існує не зовсім віддалена перспектива лікування або помітний позитивний вплив на перебіг захворювання. Для цієї групи людей чітко виключається вимога пункту 3 розділу 2 пункту 3 SGB V, згідно з яким якість та ефективність послуг повинні відповідати загальновизнаному стану медичних знань та враховувати прогрес у медицині. Палата переконана, що не було б сенсу вставляти положення розділу 137c (3) SGB V, якби законодавець насправді хотів привілеїти лише цю групу людей.
Це, однак, не означає, що регулятивна техніка дозволу із застереженням про заборону, обрана в Розділі 137 c (1) SGB V - на відміну від Розділу 135 (1) SGB V - тепер буде анульована, оскільки сумнівні послуги також будуть за рахунок лікарняного лікування може бути надана ГКВ. Оскільки регламент розділу 137 (3) SGB V також передбачає, що метод застосовується згідно з правилами медичного мистецтва, тобто він медично показаний і необхідний, зокрема. Отже, конкретне лікування повинно бути медично необхідним відповідно до § 39 SGB V (див. Також Ihle, jurisPk § 137 c SGB V, параграф 45) відповідно до професійних медичних показань.
Ці передумови наводяться в конкретному випадку. У цій справі суд дотримується думки, що судовий експерт Dr. Слід дотримуватися G., згідно з яким ліпосакція позивача повинна відбуватися в рамках стаціонарного лікування. Лікар. Г. зазначає, що хвороба "ліпедема" ще не була всебічно і вичерпно пояснена ні стосовно її походження, ні щодо будь-яких можливих варіантів терапії. Заявник провів низку процедур без успіху. У цьому відношенні суд переконаний, що існує також індивідуальне свідчення для ліпосакції.
Крім того, суд не дотримується точки зору LSG Chemnitz (рішення L 1 KR 104/15), що відставання між амбулаторною та стаціонарною допомогою несумісне з принципом рівності статті 3 Основного закону. Для цього немає показань. Оскільки це відповідає реальності, яка вимагає між амбулаторною та стаціонарною допомогою різницю. Наприклад, лікування раку передміхурової залози за допомогою брахітерапії не може бути проведено в рамках амбулаторного лікування за рахунок державного медичного страхування через відсутність позитивної рекомендації G-BA. Однак у резолюції від 19 червня 2008 р. G-BA призупинила дію рішення про затвердження амбулаторного лікування протонної терапії при раку передміхурової залози до 31 грудня 2018 р. Тим не менше, це лікування може бути надано в стаціонарі в лікарнях за рахунок відповідача. Хоча загальновизнаного стану медичних знань на основі доказової медицини не існує, послуги можуть надаватися в контексті стаціонарного лікування. Суду незрозуміло, чому це також не повинно застосовуватися у випадку ліпосакції.
Рішення про витрати базується на § 193 SGG.