Медична страховка не оброблена вчасно, заявка затверджена
Якщо медичні страхові компанії займають занадто багато часу із заявою та перевищують термін обробки без достатньої форми, заява повинна вважатися схваленою
Якщо медичні страхові компанії займають занадто багато часу із заявою, не вказавши причини, заява повинна бути схвалена. Це вирішив Хайльброннський соціальний суд (AZ: S 14 KR 3166/18).
Медичне страхування повинно дотримуватися 5-тижневого періоду
Подаючи заявку, медичні страхові компанії повинні дотримуватися 5-тижневого терміну прийняття рішення. Протягом цього періоду медичне страхування може повідомити страхувальника про те, що цей період не може дотримуватися. Але: страхові компанії повинні пояснити причини, через які термін продовжується. Якщо вона цього не робить, заявку необхідно затвердити. На думку суддів, для цього недостатньо лише інформаційних листів.
Операція на шкірі потрібна після шунтування шлунка
У конкретному випадку застрахована особа подала позов до суду. Вона втратила понад 40 кілограмів від шунтування шлунка. Оскільки шкіра надмірно звисала через схуднення, позивач звернувся до своєї медичної страхової компанії з проханням провести операцію з підтяжки шкіри живота, грудей, надпліч та стегон.
Медичне страхування надавало інформацію без дотримання встановленої форми
Під час подання заяви медична страхова компанія повідомила, що не може обробити заяву протягом встановленого законом 5-тижневого періоду. Медична служба повинна бути включена. Фонд передбачає, що рішення буде прийнято якомога швидше.
Однак написання було ні підписав, все ще був Вказано діловода. Супровідний лист закінчувався лише "Щиро ваша медична страхова компанія".
Після закінчення терміну медична страхова компанія оголосила, що буде проведена лише операція з витягування живота, але не для грудної клітки, надпліч та гомілок. На думку фонду, подальші операції будуть лише "косметичними". Медична страховка не хотіла визнавати жодних медичних виплат.
Соціальний суд підтримав позивача
Жінка скаржилася на це. Однак соціальний суд не вирішив, чи були операції розумними з медичної точки зору чи ні. Швидше судді критикували той факт, що фонд перевищив термін обробки, не вказавши жодних істотних причин. Недостатньо просто надіслати непідписаний інформаційний лист. Клієнта також не слід було впізнавати в листі для запитів. Але і те, і інше є абсолютно необхідним.
Медична страхова компанія також не могла стверджувати, що це буде лише косметична процедура. Навпаки, вирішальним фактором є «чи було позивачеві дозволено вважати послугу необхідною, і послуги, очевидно, не виходять за межі переліку послуг, передбачених законодавством про медичне страхування», стверджує соціальний суд. Суд зобов'язав касу оплатити всі операційні та судові витрати.
Ми створили для вас інформаційний бюлетень! Якщо ви введете свою електронну адресу, ви отримаєте останні новини, поради та підказки по електронній пошті безкоштовно. Ви також можете будь-коли скасувати підписку на розсилку.