Медично Geek Серцево-судинні
Тож давайте почнемо зі статті NEJM, яка вивчає виживання американських ветеранів із стабільною ішемічною хворобою серця. Пацієнтів рандомізували для отримання або оптимального медичного лікування, або ангіопластики. Після середнього спостереження приблизно 6 років застосування ангіопластики не покращило виживання. Загалом, це те, що в даний час рекомендує HAS: не заохочуйте коронарну ангіографію, якщо хвороба контролюється, якщо симптоми не відключають і якщо користь від них не покращить якість або тривалість життя.
Давайте поговоримо про статтю Ланцета, яка може змінити лікування ІХС, якщо ми погодимося поставити під сумнів те, чим ми займаємось протягом багатьох років. Автори рандомізували 200 пацієнтів зі стабільною стенокардією (і, отже, не з гострим коронарним синдромом, ГКС) для отримання коронарної ангіопластики або втручання плацебо. Усі пацієнти отримували оптимальне медичне лікування, і основною кінцевою точкою була фізична навантаження через 6 тижнів після операції. Автори виявили, що різниці в первинній кінцевій точці не було, тому ми можемо задатися питанням, чи корисно проводити ангіопластику за відсутності ГКС, оскільки немає різниці в смертності між 2 групами (жоден пацієнт не помер)! На даний момент це дослідження не повинно нічого змінити на практиці, оскільки йому явно не вистачає потужності, а подальші дії не є достатньо тривалими, щоб виділити різницю у захворюваності на ГКС або смерть, оскільки ризик виникнення складених критеріїв серцево-судинних захворювань є кілька відсотків протягом кількох років спостереження. Але це може спонукати провести таке велике дослідження.
Дослідження CLARIFY, схоже, підтверджує, що ефективність бета-блокаторів при постінфарктному захворюванні особливо присутня на 1-му році лікування. Поза цим пунктом немає різниці у смертності між пацієнтами. Це дослідження також виявило відсутність користі блокаторів кальцієвих каналів.
Продовжимо з бета-блокаторами. При постінфарктному інфаркті ми повинні пам’ятати про зацікавленість цих методів лікування протягом 1-го курсу (після цього ми зрештою не надто впевнені, що вони мають важливе значення згідно з дослідженням REACH). Все це стосується дозування лікування: здається, доза не має значення і що низькі дози менш ефективні, ніж високі, на виживання пацієнтів.
Зараз бета-адреноблокатори обговорюються через 1 рік післяінфарктного лікування, як було запропоновано в декількох дослідженнях (тут і там). Ось французьке дослідження, проведене на 73 000 пацієнтів у віці до 80 років, які перенесли реваскуляризований інфаркт без серцевої недостатності, лікувались щонайменше 1 рік бета-адреноблокатором та під „оптимальним” медичним лікуванням. Автори виявляють, що у пацієнтів, які припинили свій бета-блокатор (часто астматики або ХОЗЛ), підвищений складний ризик смерті або реадмісії при гострому коронарному синдромі збільшився (але смертність від будь-якої причини не змінювалась). Відносне збільшення ризику становило 12% (NNH за 1 зупинку: 67 пацієнтів). Не менш цікаво, що ризик для пацієнтів, які зупинили прийом статину, помножили на 2 (NNH на 1 прийом статину = 13 пацієнтів) Отже, якщо нам дійсно потрібно на чомусь наполягати, це скоріше статини.
Публікація може змінити рішення лікарів, що перебувають у стаціонарних пацієнтах. Це когортне дослідження (середній вік 83 років) показало, що, хоча бета-адреноблокатори знижували смертність на 26% (коефіцієнт ризику) через 3 місяці після інфаркту у цих пацієнтів, ризик функціонального зниження був збільшений на 14%, а когнітивних порушень збільшився на 34%, а ризик залежності - на 32%! Зберегти життя або якість життя?
У розділі про серцево-судинні захворювання бета-адреноблокатори все ще залишаються одним із наріжних каменів лікування після інфаркту міокарда. Дослідження REACH вже вивчало ефективність цих препаратів і дійшло висновку, що вони відносно ефективні при постінфарктному захворюванні, але з ефектом, який значно зменшився через рік після серцево-судинних подій. Нова стаття Бенгладора виділяє час, коли не було реперфузії і коли бета-адреноблокатори демонструють незаперечну ефективність, та епоху реперфузії (в даний час), коли сприятливий ефект бета-блокаторів обмежений 30 днями, за рахунок збільшення серцева недостатність, якщо це призначено. Ми будемо чекати подальших результатів, щоб вирішити питання про майбутнє бета-адреноблокаторів у постінфарктному періоді.
Шведське когортне дослідження досліджувало серцево-судинні події, що виникали у вторинних профілактичних пацієнтів, які отримували аспірин, але які припинили це лікування за відсутності кровотечі або запланованої операції. Автори виявляють підвищений ризик серцево-судинних подій після 1 року припинення лікування, при цьому щорічна кількість пацієнтів із 74 припиняють лікування, щоб побачити виникнення 1 серцево-судинної події (еквівалент NNH). Якщо порівняти з попереднім пунктом, 74 пацієнти, які отримують аспірин на рік, все-таки набагато кращі, ніж 100 пацієнтів, які отримували лікування протягом 4 років, щоб побачити користь.
Швидше колхіцин (0,5 мг/добу) в довгостроковій перспективі після інфаркту міокарда, завдяки своєму протизапальному ефекту, зменшить ризик рецидивів серцево-судинних подій (NNT = 63) ціною збільшення ризику травлення розлади та пневмопатії (NNH = приблизно 200). З урахуванням додаткового ризику передозування, я не думаю, що співвідношення користь-ризик є сприятливим.
Ми знаємо, що фізичні вправи мають багато переваг. У пацієнтів з ІХС фізична активність покращує коронарний побічний потік порівняно з пацієнтами, які не виконували фізичних вправ. Однак інтенсивна активність відповідала 10 годинам занять спортом на тиждень, тому не впевнений, що це доступно для всіх пацієнтів.
В останні роки ми знаємо, що депресія є фактором серцево-судинного ризику. Для підтвердження цього статусу в спостережному дослідженні вивчали серцево-судинні кінцеві точки у недепресивних, лікуваних депресивних та нелечених депресивних пацієнтів. Автори виявили підвищений ризик серцево-судинної смертності у нелікованих людей із депресією порівняно з людьми без депресії та відсутність різниці між депресованими та недепресивними людьми. Можна зробити висновок, що лікування депресії дозволяє виявити серцево-судинний ризик "недепресивного" стану. Однак у групи лікуваних хворих на депресію було лише 15 подій для 223 пацієнтів (6,7%), і відсутність різниці може бути пов'язана з відсутністю потенції. Здається, лікування депресії пов’язано з меншою смертністю від серцево-судинної системи, ніж лікування депресією. "Здається", оскільки пряме порівняння між обробленими та необробленими депресантами є аналізом чутливості з р = 0,049. Отже, якби цей аналіз передбачався в протоколі, потрібно було б взяти до уваги багаторазові порівняння, і ці результати не були б значущими (і це не рандомізоване контрольоване дослідження).
Продовжимо зі статтею про метформін, на цей раз для пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет. Це рандомізоване контрольоване дослідження у 68 пацієнтів з ІХС та інсулінорезистентністю або переддіабет (але без діабету) показує значне зниження гіпертрофії лівого шлуночка (проміжний кінцевий результат для оцінки ризику рецидиву коронарного синдрому) у пацієнтів, які отримували метформін Наприкінці лікування не було різниці між групами на HbA1C.
Щоб залишатися в кардіології, традиційно кажуть, що компресії під час масажу серця повинні бути глибиною від 3 до 4 см. Здавалося б, виживання зупинки серцево-дихальної системи краще для масажу в діапазоні від 4 до 5 см (у кращому випадку 4,5 см) згідно з цим дослідженням. Тож давайте робити масаж!
Ми ніколи недостатньо говоримо про переваги та ризики втручань: адреналін при зупинці серця не є спірним лікуванням, насправді це дослідження NEJM справді виявляє покращення виживання пацієнтів (NNT = 125). Однак у вижилих пацієнтів був удвічі більший тяжкий неврологічний дефіцит (31% проти 18% тих, хто вижив, але серед спочатку включених пацієнтів це становить NNH 175).
У цей вік нових технологій та лікувальних пустель найшвидшим способом врятувати пацієнта, який переживає зупинку серцево-дихальної системи, здається ... дрон! (Робот із дефібрилятором, який міг використати на місці особа, яка покликала допомогу) Це шведське дослідження справді виявило, що час, необхідний для вильоту безпілотника з бази, становив 3 секунди проти 3 хвилин для аварійної машини, тоді час прибуття в район становив 5 хвилин для безпілотника проти 22 хвилин на аварійній машині, тобто 16 хвилин, збережених для того, щоб доставити дефібрилятор до пацієнта !
Під час грипу потрібно бути пильним. Дійсно, згідно з NEJM, ризик інфаркту міокарда буде помножений на 6 за 7 днів після грипу. Деякі подробиці щодо пацієнтів включали: вони майже всі мали гіпертонічну хворобу, старше 65 років, половина хворих на цукровий діабет і 30% були щеплені проти грипу. отже, це не більшість пацієнтів, які консультуються щодо грипу, а тендітні пацієнти з досить високим серцево-судинним ризиком. Зауважте, що вакцинація проти грипу не впливала на початок серцевого нападу.
Ми все частіше говоримо про вихователів, але як хвороба може порушити стосунки пари? Ось що пропонує вивчити кваліфікована стаття, яка вивчала зміни у стосунках подружжя у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. За словами опитаних учасників (пацієнтів та їхніх партнерів), хвороба впливала на їх подружні стосунки різними способами: емоційна та комунікативна роз'єднаність (через стрес, пов'язаний із хворобою), зміна ролі в парі (тягар для партнера, що допомагає, звичайна роль для пацієнта), надмірна захист пацієнта, адаптація способу життя, а для деяких - позитивні реляційні зміни за допомогою нових способів спілкування. Потреби учасників, про які повідомлялося, полягали у включенні партнерів у медичну допомогу, терапевтичну освіту або медичними працівниками, або зустрічами з іншими парами. Нарешті, подружжя хотіли отримати допомогу в їх модифікованих стосунках, а не лише з чисто медичних питань.
Серцева недостатність
1/Рекомендації
У разі збереженого ФВ ЛШ лише інгібітори АПФ та кандесартан іноді ефективні (бета-адреноблокатори та антагоністи мінералокортикоїдів не показали ефективності). Діуретики слід застосовувати лише на застійних фазах. Нарешті, пацієнти з діабетом можуть отримати користь від лікування емпагліфлозином.
2015 рік: Перша рекомендація, про яку я поговорю, - це рекомендація ESC щодо гострої серцевої недостатності. Діагноз заснований на симптомах серцевої недостатності, пов'язаних з підвищенням натрійуретичних пептидів (BNP, pro-BNP). Ключовими повідомленнями лікаря є необхідність розпочати лікування якомога швидше, протягом години після прибуття до відділення невідкладної допомоги, або, в кращому випадку, протягом півгодини, не чекаючи результатів аналізів крові. Лікування повинно включати петльові діуретики (фуросемід), або 40 мг внутрішньовенно внутрішньовенно, якщо пацієнт їх ще не приймав, або болюсне введення внутрішньовенно, принаймні рівне звичайній дозі лікування, якщо їх лікування містило його. Нарешті, нітрати також рекомендуються при початковому лікуванні будь-якого пацієнта, який страждає на гостру серцеву недостатність, систолічний артеріальний тиск якої перевищує 110 мм рт.ст., а постійний позитивний тиск у разі Sa02 менше 90%.
2015 рік: Для початку HAS видав звіт про різні НАКО (AOD). Вона нагадує, що ці методи лікування повинні застосовуватися як лікування другого ряду для пацієнтів, які не можуть контролюватися VKA або які мають протипоказання до VKA. Вона зазначає, що лише Апіксабан демонструє незначне поліпшення АБ порівняно з VKA при фібриляції передсердь.
2014 рік: Рекомендації щодо управління HAS при серцевій недостатності (СН). Порівняно добре зроблена рекомендація із втручанням кардіологів, лікарів загальної практики, лікарів загальної практики та медсестер. Ми знаходимо там різницю між систолічною СН та лікуванням, що базується головним чином на інгібіторах АПФ та бета-адреноблокаторами, та СН із збереженою систолічною функцією. Місце лікуючого лікаря посилено, кінець аркуша включає різні тести, які можуть бути використані для оцінки загального стану пацієнта (ADL, IADL, MMS, анкета відповідності.) Тільки жаль, суперечність рекомендаціям ANSM, який, я вважаю справедливим, каже, що асоціація IEC + ARAII небезпечна і неефективна при серцевій недостатності, і файл HAS, який залишає двері для цієї асоціації відкритою після думки кардіолога.