Медицина Ендокринологія та клініка діабету Мухи в очах
Клінічна медицина
Ендокринологія та діабет
Резюме
Журнали
Синтез
Статті
Клінічні випадки
Мухи в очах
Під час цієї госпіталізації HbA1c становить 10,4% при вазі 122 кг (ІМТ 39 кг м2), а рівень цукру в крові контролюватиметься додаванням проміжного інсуліну перед сном на додаток до глімепіриду.
Зображення сітківки показує помірну непроліферативну ретинопатію (рис. 2), і пацієнта просять записатися на прийом до офтальмолога; функція нирок нормальна при альбумінурії при 73 мг/добу, артеріальному тиску при 140/90 мм рт.ст., ці два фактори призводять до призначення інгібітора АПФ.
Пацієнта спостерігали через 8 місяців із септичним некрозом правого п'ятого пальця ноги, наслідком поранення цього пальця ноги, яке сталося 3 місяцями раніше, і його лікували в амбулаторних умовах. Це рана 4 ступеня в класифікації Міжнародної групи діабетичних стоп (IWGDF) [1], з лихоманкою при 38,5 ° C, появою целюліту стопи, гіперлейкоцитозом> 10000/мм3 та СРБ при 175 мг/л ( Малюнок 3). Пацієнта направлять на судинну медицину, де ампутацію без нової реваскуляризації робитимуть поза межами екстреної ситуації.
Обговорення
Обговорення цього спостереження зосереджується на швидкому та катастрофічному погіршенні ретинопатії у пацієнта, який, занепокоєний ураженнями ніг, нормалізував рівень цукру в крові "швидко" та знехтував звернутися до офтальмолога. Серед факторів, які слід обговорити як можливих, що відповідають за це погіршення: тривалість діабету, поганий звичний контроль, нормалізація рівня цукру в крові, нефропатія, системне запалення.
Діабетична ретинопатія, епідеміологія, фактори ризику.
За останніми даними метааналізу 35 досліджень, тобто понад 20 000 хворих на цукровий діабет, загальна поширеність ретинопатії становить 35%, з них 7% - проліферативна, а 10% - ретинопатія. Що загрожує зоровому прогнозу [2].
На рисунку 4 показано відповідну вагу різних факторів ризику, розглянутих у цьому мета-аналізі. Повідомлялося про інші фактори ризику: гіпертригліцеридемія, холестерин ЛПВЩ, ІМТ та співвідношення попереку та стегна, хірургія катаракти, запалення, генетика, певні періоди життя: статеве дозрівання, вагітність, підвищений контроль рівня цукру в крові [3].
Нещодавня робота у Великобританії показала, що ризик переходу від простої діабетичної ретинопатії ("передумови") до проліферативної ретинопатії становить близько 0,25-2% за один рік, але ця робота не аналізувала фактори, пов'язані з цей прогрес [4]. Недавній мета-аналіз показав, що незалежно від середнього рівня HbA1c, мінливість HbA1c пов'язана з підвищеним ризиком ретинопатії, нефропатії, судинних подій та смертності [5].
Статеве дозрівання
Статеве дозрівання та підлітковий вік становлять період ризику для розвитку ДР [6]. Секреція IGF1 (інсуліноподібний фактор росту) та інших факторів росту, зниження відповідності лікуванню інсуліном - все це сприяє прискоренню початку та погіршенню ураження сітківки. Американська академія педіатрії вважає, що підлітки з діабетом 1 типу, що прогресує більше 10 років, пов'язаний із поганим глікемічним контролем (HbA1c> 10%), мають ризик розвитку DR florida, який дуже швидко прогресує до ускладнень ROP та втрати зору [7].
Вагітність
Вагітність - відомий фактор ризику розвитку та прогресування ДР. Факторами ризику, пов'язаними з погіршенням існуючого ДР або його настанням під час вагітності, є головним чином тривалість діабету, тяжкість ДР до вагітності, поганий глікемічний контроль при зачатті, непрограмування вагітності, часто пов'язане з швидким нормалізація рівня цукру в крові на ранніх термінах вагітності, раніше існуючої або гестаційної гіпертензії, а також рівень контролю артеріального тиску під час вагітності [7].
Високий кров'яний тиск, нефропатія
Високий кров'яний тиск є фактором ризику ретинопатії, зокрема, макулярного набряку [8]. UKPDS продемонстрував перевагу контролю артеріального тиску при прогресуванні ретинопатії [8], а також дослідження ABCD [9], але не дослідження ACCORD, в тому числі в довгостроковій перспективі [10,11], але ми почали з значно нижчий рівень артеріального тиску. Нефропатія є незалежним фактором ризику прогресування ретинопатії [12,13].
Запалення
У патофізіології діабетичної ретинопатії існує багато аргументів на користь місцевого запалення; Насправді запалення мобілізує всіх гравців, які беруть участь у судинній проліферації: цитокіни, підвищена проникність судин, секреція VEGF. Однак роль системних факторів запалення у погіршенні діабетичної ретинопатії ніколи не була повністю вивчена, однак системне запалення, схоже, не пов'язане з погіршенням ретинопатії [14]. Однак було встановлено, що місцеве запалення, увеїт [15] або хірургія катаракти [16] або ендофтальміт [17], наприклад, можуть бути причиною погіршення ретинопатії; вважається, що це прямий ефект місцевого запалення.
Нормалізація рівня цукру в крові
10%). Велика величина зниження рівня HbA1c також була позитивно пов'язана з ризиком прогресування в 3 дослідженнях, тоді як в іншому дослідженні цей ризик виявився більшим, коли зниження рівня HbA1c було невеликим і глікемічний дисбаланс зберігався. Нарешті, ризик прогресування був набагато важливішим, оскільки існував ДР до посилення терапії [7].
Інші ситуації ризику погіршення діабетичної ретинопатії
Різні дослідження повідомляли про погіршення діабетичної ретинопатії після трансплантації підшлункової залози або трансплантації острівців. Зовсім недавно погіршення ретинопатії після баріатричної операції було описано у пацієнтів з відомою діабетичною ретинопатією до операції. Швидкість прогресування оцінюється в 10-20% після операції [7].
Серед факторів, які можуть бути пов'язані з цим погіршенням після баріатричної хірургії, нещодавно було показано збільшення біодоступності IGF1 після баріатричної хірургії, однак невелика кількість досліджених пацієнтів не дозволила цим варіаціям бути пов'язаними з погіршенням діабетичної ретинопатії [ 20], на відміну від запропонованого при погіршенні, пов’язаному з поліпшенням рівня цукру в крові [21], особливо під час вагітності [22], де підвищення рівня IGF1 може мати причинну роль. Роль лептину та адипонектину також обговорювались, без чітких висновків [14].
Висновок
Автор цієї статті не має поточного чи минулого інтересу до фармацевтичної промисловості у галузі діабетології чи будь-якої іншої галузі, яка може вплинути на написання цього клінічного випадку та його діагностичну спрямованість.