МЕНЕДЖМЕНТ; Я ПРОФІЛАКСИКА ПОСТПОЛІПЕКТОМІЇ КРОВИ
Колоноскопічна поліпектомія була запроваджена Вольфом та Шинею на початку 1970-х років і стала одним із найбільш широко використовуваних ендоскопічних терапевтичних втручань. Ендоскопічна поліпектомія - це перший підхід і стандартне лікування колоректальних поліпів, який є ефективним методом профілактики раку прямої кишки. Більшість поліпів можна безпечно ектомізувати за допомогою різних ендоскопічних методів. Однак терапевтична колоноскопія має ряд ускладнень (перфорація, крововилив) (1,2).
Найбільш частим ускладненням після поліпектомії є кровотеча, яка може виникнути під час процедури, відразу після неї, або може виникнути пізно, від кількох годин до 30 днів після поліпектомії (рисунок №1). Дослідження описували виникнення постполіпектомічних крововиливів з частотою від 0,3% до 6,1% (3,4). Негайна кровотеча була зареєстрована у 1,5% - 2,8% (6) випадків. Пізня кровотеча ускладнює меншу кількість поліпектомій (0,3-2%) (2,7).
Можна згадати випадок із 29-річним пацієнтом без істотного анамнезу та антикоагулянтного лікування із сипучкоподібним поліпом товщиною 4 см із товстою ніжкою, у якого, незважаючи на профілактичний гемостаз з ендолопом та 2 крововиливами, сталася значна негайна кровотеча відшарування ендолупу. Таким чином, пацієнту також потрібно було зробити ін’єкцію та встановити 9 півкуль, щоб зупинити кровотечу.
Пацієнти з пізньою кровотечею спостерігаються в середньому через 6 днів після поліпектомії, не раніше ніж через 12 годин і не пізніше 14 днів. Середній вік пацієнтів становив 66 років, що було вищим, ніж у групі з безпосередньою кровотечею, і 66% з них мали значну патологічну історію, таку як інсульт, інфаркт міокарда, наявність кардіостимулятора, хронічна ниркова недостатність. Із загальної кількості (12) 7 пацієнтів лікувались Sintrom, Plavix, Pradaxa або Aspenter (рисунок 5). Слід зазначити, що лікування Sintrom, Plavix та Pradaxa було припинено за 5-7 днів до поліпектомії та замінено низькомолекулярним гепарином. Лікування аспірином продовжувалось, оскільки в цих ситуаціях рекомендації не протипоказані йому.
Однак середній розмір поліпа становив лише 1 см, 7 поліпів були педикюровані та 5 сидячих. У більшості пацієнтів спостерігався меленічний стілець, а колоноскопія показала прилипання згустків на місці поліпектомії (рис. 6).
У двох пацієнтів була масивна гематохезія, що вимагала переливання еритроцитів та екстреної колоноскопії. З них один повернувся через 2 тижні після резекції, і колоноскопія показала педикулярну тупість із видимими судинами та активною кровотечею. Гемостаз був отриманий після ін’єкції адреналіну, встановлення кровоносної судини та монополярної коагуляції. У більшості випадків застосовували комбіновані методи гемостазу (рис. 7).
Ми вивчали третю групу з 42 пацієнтів, які мали методики профілактики кровотеч. Критерії включення були на розсуд ендоскопіста і складались здебільшого з: товстої ніжки або сидячого поліпа з широкою основою імплантації, антикоагулянтного лікування. Заходами для профілактики крововиливів були: ін'єкція адреналіну в підслизову оболонку, введення ендолупу перед поліпектомією або збирання тромбів до або безпосередньо після поліпектомії. Лише в одному випадку виявлено крововилив відразу після відшарування ендолупу, але крововилив було успішно зупинено за допомогою тромбів. Після застосування профілактичних методів пізня кровотеча не відбулася.
Ендоскопічна поліпектомія є вибором лікування колоректальних поліпів з доведеною ефективністю у профілактиці раку товстої кишки. Найбільш частим ускладненням є кровотеча, яке можна зупинити ендоскопічними методами залежно від техніки ендоскопіста та наявності тромбів. Доведено, що на виникнення постполіпектомічних крововиливів впливає наявність певних факторів ризику: поліпи> 2 см, вік> 60 років, лікування антикоагулянтами. При їх наявності необхідно застосовувати профілактичні методи, особливо з відеокліпами. Незважаючи на рекомендації ASGE, здається, що безперервне лікування аспірином можна вважати фактором ризику для поліпів, що перевищують 1 см.