Метаболічний синдром - лікування широко поширеного захворювання • лікар загальної практики в Інтернеті
Метаболічний синдром включає захворювання на діабет 2 типу, артеріальну гіпертензію, дисліпідемію та порушення розподілу вісцерального жиру. Раніше висміювали як "синдром процвітання", а зараз його викрили як основну причину серцево-судинної захворюваності та смертності. Лікування серцево-судинних ускладнень, таких як інфаркт, інсульт, ниркова недостатність тощо, спричиняє 90% прямих витрат. Хороший контроль рівня цукру в крові, артеріального тиску та ліпідів може зменшити серцево-судинний ризик. Тому тут дуже важливий сімейний лікар. Наступна стаття призначена для надання допомоги.
Внаслідок різких змін у фізичних вправах та харчових звичках, поширеність захворювань метаболічного синдрому значно зросла за останні роки. Опитування німецьких практик загальної практики показали, що середній ІМТ при діабеті 2 типу становить 30 і що у понад 60% спостерігається також порушення ліпідного обміну та артеріальна гіпертензія.
Затребувана мультимодальна терапія
Метаболічно-серцевий континуум (рис. 1) показує прямий зв’язок між розподілом вісцерального жиру, який викликає резистентність до інсуліну, стимуляцію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи через ниркову компресію, дисліпідемію та діабет 2 типу. Через свою складність мультимодальна терапія сьогодні рекомендується багатьма міжнародними та національними спеціалізованими товариствами. На додаток до лікування діабету 2 типу, це включає лікування артеріальної гіпертензії та дисліпідемії, завдяки чому слід звертати увагу на зниження рівня холестерину ЛПНЩ. Крім того, для поліпшення реології рекомендується використовувати АСК. Послідовним регулюванням усіх факторів ризику з часом можна досягти зниження ризику на 35%, що відповідає кількості, необхідній для лікування 3,5 (STENO-2). Лікування кожного з факторів обговорюється нижче.
Дієта та фізичні вправи
Звички накопичились у кожної людини за попереднє життя. Тут, зокрема, важливу роль відіграють і такі психологічні аспекти, як усвідомлення організму, страхи та депресія. Це одна з причин, чому всі попередні підходи не призвели до суттєвих змін. Зокрема, програми зменшення ваги, які проводяться з великими зусиллями для пацієнтів, лікарів, а також платників, демонструють різке протиріччя між очікуваними та досягнутими цілями. У той же час стійкість часто не відповідає очікуванням. Особливо дієтичні програми, засновані на тимчасовому обмеженні калорій та відмові від поживного компонента, призводять до вираженого йо-йо ефекту після закінчення цього. Однією з причин цього, безумовно, є зниження потреби в калоріях, пов’язане з обмеженням калорій, яке є тривалим.
Однак, оскільки дієта та фізичні вправи складають близько 80% терапії, ця сфера має велике значення, незважаючи на цю проблему. Тут можуть бути дуже корисними журнали дієт та фізичних вправ, які створюють уявлення про повсякденне життя пацієнта. Зокрема, лікарі загальної практики, які часто мають довгострокові, часто взаємопов’язані покоління зі своїми пацієнтами, можуть збирати тут більш реалістичні дані. Крокоміри також корисні для демонстрації відсутності вправ.
У випадку гіпертонії обмеження солі є дуже важливим; тут можна досягти перших успіхів, "вигнавши" солевий контейнер зі столу. При діабеті 2 типу важливу роль відіграє збалансована калорія з дієтою з високим вмістом клітковини та відмовою від «швидких» вуглеводів. Збільшуючи рух, можна стимулювати обмін речовин і значно покращити резистентність до інсуліну. Для того, щоб отримати ефект зниження ваги та поліпшити кардіометаболічну форму, вам потрібно близько 30 хвилин вправ на день або близько 10000 кроків на день. Дієслічної дисліпідемії можна досягти, зменшивши кількість тваринних жирів у раціоні. Найдорожча ковбаса, найдешевший сир, м’ясо тричі на тиждень, річкова риба тричі на тиждень та інші овочі, а також перевагу рослинним оліям можуть знизити рівень холестерину ЛПНЩ до 20%. Крім того, слід рекомендувати відмову від куріння.
Лікування гіпертонії
Більше 90% пацієнтів причиною гіпертонії є ідіопатична. При вторинній гіпертензії поширеність нормокаліємічного гіперальдостеронізму висока. Через явне переважання первинної гіпертонії терапія має пріоритет над діагностикою. Оскільки у гіпертоніків удвічі збільшується ризик серцево-судинних ускладнень, таких як інфаркт або інсульт, слід надавати пріоритет препаратам із серцево-судинним захистом.
Лікарська блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (RAAS) зарекомендувала себе як перший вибір через її широку ефективність, що було доведено в дослідженнях. У Німеччині, як правило, першим вибором є інгібітори АПФ, і сартани можна застосовувати у разі непереносимості. Ці дві речовини позитивно впливають на метаболізм глюкози та на гіпертрофію міокарда, яка часто виникає при артеріальній гіпертензії та є важливим предиктором серцевої смертності. З 25% гіпертонічна нефропатія є другим за поширеністю захворюванням нирок. Виникнення протеїнурії є визначальним фактором, що визначає смертність. На цю протеїнурію можуть також позитивно впливати препарати з РААС.
Як показано в HOT та багатьох інших дослідженнях, для адекватного контролю артеріального тиску часто доводиться використовувати від двох до трьох або більше препаратів. Антагоністи кальцію типу амлодипіну метаболічно нейтральні та мають великий кардіопротекторний ефект. При монотерапії вони часто призводять до периферичних набряків, оскільки викликають лише розширення прекапілярних судин. Однак цей побічний ефект може бути значно зменшений одночасним введенням блокатора RAAS, оскільки ці речовини розширюють пре- та пост-капілярні судини. З цієї причини вони відіграють дедалі важливішу роль. Ці речовини також мають нефропротекторну дію і можуть затримати прогресування альбумінурії. Петльові діуретики, такі як B. Гідрохлоротіазид поєднує затримку калію при застосуванні блокатора RAAS і позитивно впливає на периферичні набряки.
Який ідеальний принт?
На питання про «ідеальний» артеріальний тиск в останні роки відповідають краще. Сьогодні рекомендації всіх найбільших спеціалізованих товариств (EASD, ADA, DDG, BDI, DHL, DEGAM) суперечливі. Оскільки ризик інфаркту міокарда знову збільшується систолічно від значень RR нижче 120 мм рт. Ст., Показники RR повинні бути приблизно 130/80 мм рт.ст. при наявності діабету 2 типу, інакше нижче 140/90 мм рт. Ст., У людей старше 80 років нижче 150/90 мм рт. (DHL 2013). Особливо у літніх людей кров'яний тиск не слід встановлювати занадто щільно, оскільки церебральна та коронарна перфузія недостатня через більшу ригідність судин, коли значення занадто низькі.
Основною проблемою є зменшення прихильності до терапії зі збільшенням кількості таблеток. Використання комбінованих препаратів (наприклад, потрійних терапевтичних засобів) може мати вирішальну користь тут. Часто тоді спостерігається значне зниження RR, так що варто зменшити дозу вдвічі при переході.
Лікування діабету 2 типу
Маючи майже 8 мільйонів хворих у Німеччині, діабет 2 типу є одним із широко розповсюджених захворювань. Діабетики мають у 3,5 рази підвищений ризик серцевого нападу та інсульту в порівнянні з тими, хто цього не має, а при наявності ІХС ризик зростає в 10 разів.
Одне зниження рівня HbA1c аж ніяк не є достатнім для зниження смертності, наприклад B. ACCORD показав, що інші фактори захворюваності на метаболічний синдром також повинні лікуватися. Тут також важливу роль відіграє вага, особливо розподіл вісцерального жиру, а також гіпоглікемія. Зокрема, у пацієнтів похилого віку все більше доказів швидшого прогресування деменції з частими гіпоглікеміями. Як наслідок, терапія, як востаннє було показано в документі EASD/ADA 2013, стала дуже індивідуалізованою.
У разі більш тривалого перебігу хвороби, порушення сприйняття гіпоглікемії, старшого віку, метою є значення глюкози в крові нижче 200 мг%, цілі HbA1c нижче 8% та уникнення гіпо, в той час як цілі в іншому випадку є більш жорсткими. Тим не менше, ліки слід критично досліджувати щодо їх серцево-судинних переваг, ризику гіпоглікемії та анаболічного ефекту. Це чітко відображено в обговоренні нових антидіабетичних препаратів у НВЛ.
DEGAM зазначає, що додаткові переваги нових речовин (наприклад, інгібітори DPP-4, інгібітори SGLT-2 тощо) ще чітко не надані, і тому надає перевагу введенню метформіну після тренувань, рекомендацій щодо харчування та за відсутності протипоказань. Сульфонілсечовини (SU) або інсулін. Навпаки, DDG та DGIM рекомендують міметики інкретину та інгібітори SGLT-2 як доповнення щодо ЕАСД та АДА саме через їх позитивний вплив на вагу, відсутність гіпоглікемії та антигіпертензивний ефект. У метааналізах також спостерігається все більше доказів щодо негативних серцево-судинних ефектів SU. На додаток до підвищеного ризику гіпоглікемії та збільшення ваги до 5 кг за десять років, окремі патологічні механізми ще не були чітко з'ясовані.
Також щодо використання інсуліну, яке рекомендується DEGAM після введення SU, у DDG стає очевидним зміна парадигми в бік подальшого введення інсуліну. Пізнє вживання інсуліну виправдане частим надлишком інсуліну у разі інсулінорезистентності, з підвищенням ваги (до 10 кг за 10 років) та підвищеним ризиком гіпоглікемії. Це завжди слід враховувати. BOT (метформін з, наприклад, гларгіном), КТ (змішане введення інсуліну) та використання аналогових інсулінів є переважними через менший вплив на збільшення ваги та менший ризик гіпоглікемії. Рекомендації змінюються, і результати великих досліджень кінцевих точок ще належить побачити.
Лікування дисліпідемії
Первинна терапія розладу ліпідного обміну рекомендується з урахуванням ризику 10% інфаркту або інсульту протягом наступних 10 років. Калькулятори ризику, такі як B. PROCAM, Framingham та ін. Допомога. За необхідності визначення ліпопротеїну а також може відігравати роль детермінанти сімейної дисліпідемії. Діабетики мають підвищений ризик у 3,5 рази, саме тому тут переважали цільові значення ЛПНЩ нижче 100 мг/дл і нижче 70 мг/дл для додаткової ІХС із статусом після інфаркту міокарда. На додаток до дієтичних заходів, описаних вище, першим вибором є статини; якщо терапія недостатня, використання езетимібу можна обговорювати в окремих випадках. Фібрати не могли продемонструвати явної додаткової вигоди в ACCORD. Користь від інших речовин ще належить з’ясувати.