Міастенія, узагальнені клінічні дані та терапевтичний підхід; частина І; Журнал «Гален»
Міастенія - рідкісне хронічне аутоімунне захворювання, при якому циркулюючі аутоантитіла спрямовані проти компонентів нервово-м’язового з’єднання скелетних м’язів. Характеризується м’язовою слабкістю, яка коливається, посилюється при рухах і покращується під час відпочинку. Хоча у більшості пацієнтів початковим симптомом є пошкодження зовнішніх очних м'язів, стан, як правило, прогресує і включає м'язи цибулини та кінцівок, що з часом призводить до генералізованої форми міастенії. Роль циркулюючих антитіл проти нікотинового рецептора ацетилхоліну та пов'язаних з ним білків у постсинаптичній мембрані добре відома. Нові способи лікування наркотиками, але також і весь нинішній менеджмент дозволили значно зменшити захворюваність та смертність.
Вступ
Термін міастенія відноситься до групи станів, при яких циркулюючі аутоантитіла, спрямовані проти компонентів нервово-м'язового з'єднання скелетних м'язів, найчастіше нікотиновий рецептор ацетилхоліну та пов'язані з ним білки постсинаптичної мембрани, блокують нервово-м'язову передачу, що призводить до м'язової 1.
Епідеміологія
Міастенія вражає в середньому 10 людей із 100 000, що є рідкісним захворюванням [2]. До 40 років частіше страждають жінки, а після 50 років чоловіки, так що у віковій групі 40-50 не існує відмінностей між двома статями [3].
Клінічна презентація
Найбільш часто міастенія вражає очні м’язи, у пацієнта спостерігається коливальний птоз та/або диплопія, бульбарні м’язи з дизартрією, гіпофонією, безболісною дисфагією, дисфонією та слабкістю при жуванні, м’язи обличчя, що призводять до слабкості обличчя, неможливості повністю закрити очі, слина, осьові м’язи з порушеним згинанням або розгинанням шиї, але також м’язи кінцівок, слабкість яких впливає на руки більше, ніж нижні кінцівки або дихальні м’язи, що призводить до напруженого дихання, ортопное, задишки та дихальної недостатності.
Руховий дефіцит коливається при міастенії, посилюється фізичними навантаженнями і покращується відпочинком. Зазвичай у пацієнтів спостерігається руховий дефіцит у другій половині дня. Під час клінічного обстеження пацієнта баланс м’язової сили виконується за допомогою таких шкал, як Myasthenic Muscle Score, що повторюється після того, як пацієнт докладає помірних фізичних зусиль. Фізичні навантаження підкреслюють або посилюють руховий дефіцит, який покращиться після періоду відпочинку.
Діагностичний
Клінічні симптоми пацієнта та позитивний тест на наявність інгібіторів холінестерази, таких як неостигмін метилсульфат (міостин, прозерин) або едрофоній хлорид (Тенсілон), викликають підозру на міастенію, проте для підтвердження діагнозу необхідні електроміографічне дослідження та виявлення антитіл у крові пацієнтів.
Дорослим внутрішньом’язово вводять 1-1,5 мг неостигміну метилсульфату (ампули по 1 мл, 0,5 мл/мл), а при появі мускаринових ефектів (брадикардія, гіпотонія, гіперлакрімація, гіперсалівація та ін.) Вводять внутрішньом’язово сульфат. атропін 0,5 мг (ампули по 1 мл, 1 мг/мл).
Для тесту на едрофоній спочатку вводять 2 мг внутрішньовенно едрофонію (ампули по 1 мл, 10 мг/мл), а потім чекають 30 секунд, щоб перевірити, чи виникають мускаринові ефекти. Якщо ніяких мускаринових ефектів не спостерігається, ін’єктують 8 мг, що залишилися. Якщо виникають побічні ефекти, внутрішньовенно вводять 0,4 мг атропіну сульфату.
Поліпшення балансу м’язової сили є аргументом для позитивного діагнозу. Збільшення м’язової сили в уражених м’язах зазвичай займає 2-20 хвилин, а потім зникає. У разі очної міастенії показником позитивного тесту є значне розширення щілини століття або відкриття ока при повному птозі. Якщо очного птозу немає, тест важко інтерпретувати. Якщо у пацієнта є серйозне обмеження моторики екстраокулярних м’язів, а тест різко покращує моторику, тест вважається позитивним. Однак суб'єктивну диплопію не вдається виправити. Значне покращення дизартрії або ковтання - ще один показник позитивного тесту.
Невеликого поліпшення м’язової сили або суб’єктивного стану „добре” недостатньо, щоб вважати тест позитивним. Тест на інгібітори холінестерази не є специфічним, оскільки едрофоній може частково покращити стан пацієнтів з іншими неврологічними патологіями, такими як вроджені міастенічні синдроми, синдром Ітона-Ламберта, внутрішньочерепні аневризми, ураження стовбура мозку, пухлини кавернозних синусів, захворювання нирок кінцеві та м’язові розлади із залученням очних м’язів [4].
Електроміографічне дослідження виявляє прогресивне зменшення амплітуди потенціалу сполучної м’язової дії (CMAP) при повторюваній нервовій стимуляції, яка називається декрементальною провідністю. Зниження перевищує 10% при 5-му потенціалі дії, зареєстрованому поверхневими електродами, з наступним незначним збільшенням.
Якщо повторювана нервова стимуляція є нормальною і існує висока підозра на розлад нервово-м’язового з’єднання, слід провести одномісне обстеження ЕМГ [5] принаймні одного симптоматичного м’яза. Якщо одноволокнисте дослідження ЕМГ м’яза є нормальним і клінічна підозра на нервово-м’язовий зв’язок висока, слід вивчити другий м’яз. Якщо у пацієнта дуже легкі або виключно очні симптоми, і ми вважаємо, що повторювана нервова стимуляція буде нормальною, або якщо дискомфорт, пов'язаний з повторюваною нервовою стимуляцією, перешкоджає завершенню повторюваної нервової стимуляції, замість повторюваної нервової стимуляції може бути проведено тестування ЕМГ на одному волокні як початковий тест. У лабораторіях з можливістю тестування ЕМГ з одним волокном його можна проводити як початковий тест на порушення нервово-м’язової передачі, оскільки він набагато чутливіший, ніж повторювана нервова стимуляція. Для виключення інших порушень, крім міастенії або синдрому Ламберта-Ітона, можуть знадобитися голкові ЕМГ та рутинні дослідження нервової провідності. Електроміографічне дослідження з одним волокном показує посилене тремтіння.
Виявлення підвищеного рівня анти-ацетилхолінових (анти-AchR) антитіл за допомогою м'язових клітин, мічених 125 I-альфа-бунгаротоксин є найбільш специфічним тестом для діагностики, але підвищений рівень антитіл проти AchR виявляється не у всіх пацієнтів з міастенією.
Інші серологічні тести включають антитіла до рецепторів тирозинкінази (анти-MuSK), які є позитивними у 50% пацієнтів з міастенією з анти-AchR-негативним Ac, анти-агриновими антитілами, низькомолекулярними антиліпопротеїнами, пов'язаними з білками рецептор 4 (LRP4), антистріатні антитіла (присутні у всіх хворих на міастенію з тимомою) та антикортактин Ac [6].
Близько 20-25% пацієнтів з міастенією страждають пухлинами тимусу, тоді як 80% мають інші аномалії тимусу. Велику кількість пухлин тимусу можна діагностувати за допомогою комп’ютерної томографії середостіння. Однак деякі випадки діагностуються лише за допомогою високоефективного КТ або магнітно-резонансної томографії [3].
Класифікація
Найчастіше застосовується класифікація міастенії гравіс - це Американський фонд Myasthenia Gravis [7].
Будь-який тип слабкості очних м’язів.
У нього може бути недостатня сила м’язів при змиканні повік.
Нормальна сила м’язів для інших груп м’язів.