Міф або ожиріння ожиріння та гіпотиреозу Swiss Medical Review
резюме
Історично склалося, що ожиріння було тимчасово одним із критеріїв, що застосовується при діагностиці гіпотиреозу, хоча ця асоціація зустрічається рідко, а поточним метаболічним критерієм є головне збільшення ваги разом з іншими ознаками чи симптомами.
Помітні відмінності в термогенезі між пацієнтами з гіпотиреозом та гіпертиреозом ілюструють, зокрема, складні взаємозв'язки між витратою енергії та гормонами щитовидної залози, що є предметом численних досліджень. Лікування доклінічного гіпотиреозу мало модифікує вагу, тоді як у важкій формі очікуваний ефект може бути більшим, коли він становить менше 10% маси тіла. Отже, важке ожиріння навряд чи можна віднести до гіпотиреозу.
Вступ
Наприкінці XIX століття використання тканин щитовидної залози тваринного походження дозволило ефективно лікувати гіпотиреоз. Враховуючи клінічні зміни, що спостерігаються під час виписки екстрактів щитовидної залози, медична професія, а також широка громадськість пов’язують втрату ваги та посилений метаболізм щитовидної залози.
Тому протиставляються дві ситуації, одна характеризує клінічну медицину, коли гіпотиреоз шукають за наявності сугестивних ознак, особливо в педіатрії, інша полягає у призначенні гормонів щитовидної залози в суперечливих ситуаціях: сприяти зниженню ваги або поліпшенню симптомів втоми за наявності нормальної тести щитовидної залози.
Зіткнувшись із збільшенням ваги, підозрюють кілька ендокринних захворювань, але вони зустрічаються рідко. 1,2 Таким чином, за наявності надмірної ваги, гіпотиреозу або гіперкортицизму (синдром і хвороба Кушинга), ураження гіпоталамусу, що відповідають за ожиріння, надзвичайно рідкісні.
Окрім конкретних ситуацій (прийом аміодарону, літію), скринінгові обстеження іноді проводяться ненадійно, ілюструючи думку Ганса Штадера, який зазначає, що офіційне обстеження рідко вказується, але профілактика завжди має сенс. погляд на доказову медицину. 3
Гіпотиреоз і зміни ваги: клінічні аспекти
За наявності зайвої ваги гіпотиреоз зустрічається рідко, однак зниження тиреотропного гормону (ТТГ) може бути об'єктивоване у пацієнта з ожирінням, що свідчить про гіпертиреоз. Зниження метаболізму при гіпотиреозі дуже скромне порівняно з його збільшенням при гіпертиреозі.
Існує небагато публікацій про зміни ваги при нормалізації гіпотиреозу. При важкому гіпотиреозі клінічне обстеження виявляє набряки, подовження часу розслаблення рефлексів у контексті типової історії втоми, уповільнення, задишки, запору та сухості шкіри. У такій ситуації збільшення ваги, пов’язане з гіпотиреозом, є вторинним для накопичення води та зменшення обміну речовин, параметри яких нормалізуються при прийомі гормонів щитовидної залози. При клінічному гіпотиреозі втрата ваги може бути більшою, приблизно 3-6 кг, але зазвичай менше 10% маси тіла. Якщо воно більше, ймовірно зменшення споживання енергії, і слід шукати розладів харчування.
Таблиця 1 схематично ілюструє найвищу ймовірність порушення функції щитовидної залози у суб'єкта із нормальною вагою порівняно з пацієнтом із ожирінням.
Малюнок 1 ілюструє зміни ТТГ та вільного тироксину (Т4) під час нормалізації функції щитовидної залози відповідно до ступеня гіпофункції. Коли рівень цих двох гормонів буде нормальним, протягом принаймні чотирьох місяців буде виключена значна роль гормонів щитовидної залози у збереженні зайвої ваги пацієнта. Точне налаштування заміщення щитовидної залози може бути досягнуто збільшенням добової дози левотироксину приблизно на 12,5 мг на добу з метою досягнення рівня ТТГ у нижній третині норми та вільного Т4 у нормальній. Верхній третині. Зміни дози слід проводити з часовими рамками не менше двох місяців, швидкими змінами, які можуть призвести до ятрогенного гіпертиреозу. Корисною є таблиця з лабораторними показниками, тенденціями ваги та симптомами гіпотиреозу. Якщо вони зникли, а аналізи в нормі, надмірна вага явно не може бути віднесена до щитовидної залози. !
У разі порушення функції щитовидної залози з самого початку слід звертати увагу на харчові звички та фізичну активність пацієнта. Як і в попередній статті, корисним є встановлення історії ваги, що дає змогу краще зрозуміти певні об’єктивні реалії, засновані на патофізіології енергетичного балансу, а також не виховувати помилкових сподівань на втрату ваги під час лікування гіпотиреозу.
Гормони щитовидної залози і вага: міф і реальність
І медична професія, і широка громадськість палко говорять про роль гормонів щитовидної залози в контролі ваги. У публікації 1888 року пропонується включати ожиріння серед діагностичних критеріїв гіпотиреозу. 4 Через три роки вже були описані серцеві побічні ефекти, пов'язані з введенням екстрактів щитовидної залози пацієнтам. 5 В даний час збільшення ваги, а не ожиріння, є свідченням для обстеження щитовидної залози, на думку деяких експертів. 6 Подібним чином, новий показник для оцінки тканинних наслідків різного ступеня гіпотиреозу розглядає як критерій збільшення ваги, а не ожиріння. 7
У 1931 році Ліон зацікавився ефектом екстрактів щитовидної залози, порівнявши його з дієтою при лікуванні ожиріння. 8 Поряд із знанням про кардинальну роль гормонів щитовидної залози в основному обміні речовин, призначення гормонів щитовидної залози зростало протягом десятиліть, щоб стати п’ятим найбільш призначеним препаратом у США. Кантон Во цікавить цю тему "декретом про заборону деяких ліків для схуднення", в якому згадується, що підготовка та продаж ліків для схуднення, що містять гормони щитовидної залози або аналоги, були заборонені. 9 Однак цей указ не стосується ятрогенного або фактивного гіпертиреозу, коли надмірна доза гормонів при лікуванні гіпотиреозу спричиняє гіпертиреоз, а помилковою метою якого є втрата ваги або зникнення втоми.
Ця ситуація видається винятковою. Однак у 2000 р. Кроткевський рекомендував використовувати трийодтиронін (Т3) хворим на еутиреоїдний з ожирінням як доповнення до дієтичної терапії в декількох клінічних умовах. 10 Серед розглянутих показань є наявність ознак та симптомів субклінічного гіпотиреозу або навіть збільшення ваги у пацієнтів, "стійких до дієтичних методів лікування" при відмові від куріння. Читання такої статті в поєднанні з дослідженнями в Інтернеті може призвести до того, що пацієнт із ожирінням споживає гормони щитовидної залози, щоб схуднути. 11
Медичні дослідження не є безневинними в такому контексті, оскільки вони були зацікавлені у визначенні та характеристиці тироміметиків з метою лікування ожиріння та артеріосклерозу, враховуючи вплив гормонів щитовидної залози на масу тіла та рівень холестерину. Рецептори гормонів щитовидної залози мають два підтипи: TR-альфа, що контролює частоту серцевих скорочень, і TR-бета, що беруть участь у зниженні рівня холестерину та підвищенні базального обміну. Селективна активація бета-рецептора гормону щитовидної залози агоністом Т3, KB-141, показала у мишей і приматів зниження рівня холестерину та маси тіла вже через тиждень, не маючи шкідливого впливу на серце або мускулатуру. 12
У людини витрата енергії залежить від багатьох факторів: базальний обмін речовин або метаболізм спокою, його енергетичні витрати, зберігання їжі, тепловий ефект фізичних вправ та адаптація термогенезу до навколишнього середовища. Фізична активність може модулювати 5-10% цих енергетичних витрат.
Регулювання ваги також залежить від багатьох факторів, головним чином нервових та ендокринних, і, отже, є результатом складної рівноваги, де поганий енергетичний баланс, навіть дуже помірний, може призвести до великих змін у масі тіла. 13 Як згадував Аль-Адсані, враховуючи, що споживання 9 ккал надлишку призведе до накопичення 1 граму жиру, зниження основного обміну на 75-150 ккал на добу без модифікації дієти може призвести до збільшення ваги кілька кілограмів протягом п’яти-десяти років. 14
Рисунок 2, адаптований за роботою Енріке Сільви, ілюструє зміни у витратах енергії, пов’язані з термогенезом, висвітлюючи дуже чітку різницю між гіпотиреозом та гіпертиреозом при температурі нейтральності. 13 Це характеризує проміжну зону між високою температурою, де відбувається розсіювання тепла, і низькою температурою, де відбувається адаптивний термогенез. Ця температура нейтральності зміщується вниз у разі гіпертиреозу та вгору в контексті гіпотиреозу.
Фізіопатологічні механізми, що впливають на калоригенну дію гормонів щитовидної залози, виходять за рамки теми цієї роботи; огляд Сільвестрі детально висвітлює важливість біохімічних шляхів, а також білків і генів, що регулюють дихальний ланцюг. 15
Проспективне дослідження, присвячене базальному метаболізму, у франко-італійській популяції з 178 добровольців, показало, що гормони щитовидної залози та зменшення м’язової маси мало що пояснюють зменшення енергетичних витрат, пов’язаних із віком. 16 У 108 пацієнтів із ожирінням, із середнім ІМТ 43 кг/м 2, із субклінічним гіпотиреозом, Тальяферрі продемонстрував зниження базального метаболізму порівняно з контролем із однаковими антропометричними та біологічними характеристиками. Оскільки жоден малюнок або таблиця не показує кореляції між метаболічними витратами та ступенем гіпотиреозу, для підтвердження таких результатів будуть необхідні подальші дослідження.
У великому колективі із 4082 датських суб'єктів Кнудсен продемонстрував позитивну зв'язок між рівнем ТТГ та ІМТ. ІМТ був на 1,9 кг/м 2 вищим у групі пацієнтів із підвищеним ТТГ порівняно з групою з найнижчим ТТГ, що відповідало вазі 5,5 кг у жінок. 18 Дослідження Кока показало, що збільшення секреції ТТГ у жінок, що страждають ожирінням, було значно зменшено під час зниження ваги, спричиненого дієтою. Таким чином, кілька досліджень виявили кореляцію між вагою, метаболізмом та функцією щитовидної залози, але в даний час ілюзорно думати, що шляхом нормалізації рівня ТТГ у пацієнтів із ожирінням спостерігатиметься систематична та значна втрата ваги.
Дослідження Kong та співавт. підкреслює цей момент, оскільки в добре проведеному рандомізованому дослідженні не було виявлено користі від лікування левотироксином у жінок з доклінічним гіпотиреозом. 20 Підвищення показника тривожності в кінці дослідження було у пацієнтів, які отримували лікування, порівняно з тими, хто приймав плацебо.
Висновки
Хоча в останньому виданні трактату з питань внутрішньої медицини згадується, що метаболічні симптоми, що зустрічаються в клініці, характеризуються гіпертиреозом «зниженням ваги при підвищеному апетиті», а гіпотиреозом - «збільшенням ваги при поганому апетиті», ситуація є більш складною. 11 За наявності гіпотиреозу використання оцінки є дуже корисним, оскільки це дозволяє об’єктивувати наслідки тканин на клінічному рівні, не прив’язуючись до певної системи. 7
За наявності доклінічного або помірного гіпотиреозу очікувана різниця у вазі відсутня або мінімальна, тоді як у випадку більш серйозного гіпотиреозу це буде декілька кілограмів і буде залежати, перш за все, від затримки води пацієнта, яку легко об'єктивізувати. клінічно, особливо на обличчі та руках.
В даний час багато публікацій цікавляться кращим описом метаболічних змін, витрат енергії під час варіацій гормонів щитовидної залози, а також розробкою аналогів гормонів щитовидної залози для сприяння зниженню ваги або зниженню рівня холестерину без побічних ефектів цих гормонів.