Миготлива аритмія - симптоми, діагностика, терапія жовтий список

Миготлива аритмія є найпоширенішою аритмією серця і може бути періодичною або постійною. Фібриляція передсердь пов’язана зі збільшенням смертності.

визначення

Фібриляція передсердь (ФП) характеризується тимчасовою (нападоподібною або періодичною) або постійною (постійною) аритмією серця з порушенням активності передсердь. Це найпоширеніша аритмія серця, і захворюваність продовжує зростати. Кожен четвертий дорослий середнього віку страждає у розвинених країнах. Фібриляція передсердь пов’язана зі збільшенням смертності через прогресуючу серцеву недостатність, раптову серцеву смерть та наслідки інсульту, а також часте перебування в лікарні та зниження якості життя.

Фібриляція передсердь зазвичай прогресує від коротких, рідкісних нападоподібних епізодів до більш тривалих і частіших нападів, до стійкого ФП. Відповідно виділяють чотири типи ФП:

ФП, яка була діагностована вперше: ФП, яка раніше не діагностувалася, незалежно від тривалості аритмії або наявності та тяжкості симптомів, пов’язаних з ФП.
Пароксизмальна ФП: Закінчується сама по собі, як правило, протягом 48 годин. Епізоди ФП, які повертаються до синусового ритму протягом семи днів або є кардіовертними в цей період, слід називати пароксизмальними.
Постійна ФП: ФП, що зберігається більше семи днів, включаючи епізоди, які не вирішуються за допомогою наркотиків або електричної кардіоверсії до семи днів або більше.
Довготривала стійка ФП: безперервна ФП, яка тривала щонайменше 1 рік до прийняття рішення про підтримку ритму лікування.
Постійний ФП: ФП, присутність якого приймає пацієнт (і лікар). За визначенням, заходи, що підтримують ритм, не проводяться у пацієнтів із постійною ФП.

Якби було вжито заходи, що зберігають ритм, аритмію тепер називали б довготривалою стійкою ФП.
Механізми, що лежать в основі ФП, можуть значно відрізнятися від пацієнта до пацієнта. Симптоми ФП слід описувати, використовуючи модифікований показник EHRA.

Модифікований бал EHRA

I стадія: відсутні симптоми; AF не викликає жодних скарг
IIа стадія: слабкі симптоми; симптоми, пов’язані з ФП, не впливають на нормальну щоденну активність
IIb стадія: помірні симптоми; Симптоми, пов’язані з ФП, не заважають нормальній повсякденній діяльності, проте пацієнтів симптоми турбують
III стадія: важкі симптоми; нормальна щоденна активність порушується симптомами, пов’язаними з ФП
IV стадія: відключення симптомів; звичайна повсякденна діяльність вже неможлива.

EHRA IIa та IIb стадії можна диференціювати, оцінивши, чи є у пацієнтів функціональні порушення через симптоми ФП.

Епідеміологія

Близько 1,8 мільйона людей (2,2% населення) мають фібриляцію передсердь у Німеччині. За розрахунками, кількість постраждалих зросте до 2,13 млн. (Або 2,7% населення) до 2020 року. У Європейському Союзі до 2030 року очікується 14-17 мільйонів хворих на ФП та 120 000–215 000 нових випадків на рік.

Крім того, існує велика кількість випадків, про які не повідомляється, оскільки скарги на ФП часто відсутні або не є конкретними, і їх не помічають постраждалі. Сама по собі фібриляція передсердь не загрожує життю як порушення ритму, але може призвести до серйозних наслідків, особливо до інсульту. З приблизно 270 000 інсультів, що реєструються щорічно в Німеччині, кожен п'ятий простежується до фібриляції передсердь.

З віком ймовірність розвитку фібриляції передсердь зростає. Постраждали від 2 до 5 відсотків осіб старше 60 років і близько 15% осіб старше 75 років.

причини

Фібриляція передсердь спричинена випадковим циркулюючим електричним збудженням (повторним входом), яке не походить від синусового вузла, а лежить в передсердях, де можуть відбуватися позаматкові та нерегулярні дії кардіостимулятора. Якщо потенціал дії знову стикається з тканиною, яка вже є електрично збудливою, це активується передчасно, перш ніж надходить регулярний імпульс синусового вузла. Нерегулярне проведення збудження між різними зонами передсердь призводить до кругового збудження, у найгіршому випадку до декількох нестабільних ланцюгів повторного входу («багатовалевий вейвлет») одночасно.

Ці кругові збудження призводять до фібриляції передсердь без нормального синусового ритму: передсердя лише некоординовано скорочуються зі швидкістю від 300 до 600 на хвилину. Завдяки фільтруючій функції АВ-вузла лише частина цих електричних імпульсів досягає шлуночків, так що в основному нерегулярне серцебиття шлуночків становить від 100 до 150 ударів, у молодих пацієнтів до 200 ударів на хвилину (абсолютна аритмія або абсолютна тахіаритмія).

Повторні епізоди мерехтіння спричиняють функціональні та структурні зміни в тканині передсердь з часом («реконструкція передсердь»). Вони збільшують кількість епізодів фібриляції та подовжують їх тривалість, завдяки чому розвивається постійна фібриляція передсердь.

Небезпечним наслідком фібриляції передсердь є утворення тромбів в районі вушної раковини, що може призвести до емболії та інфаркту органу.

Патогенез

Для патогенезу фібриляції передсердь відіграють роль різні тригерні фактори, що погіршують регулярний ритм серця, а також сама тканина передсердь.

Стимуляція передсердь симпатичною або парасимпатичною нервовою системою
брадикардіальний або тахікардіальний серцевий ритм, екстрасистолії
допоміжні шляхи для серцевого збудження
Розтягнення тканини передсердь
позаматкові вогнища (аритмогенні точки в передсерді).

Серцево-судинні захворювання, такі як артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, міокардит та клапана вітія сприяють цим механізмам.

Екстракардіальними тригерними факторами є гіпертиреоз, зловживання алкоголем ("синдром святкового серця"), діагностичні втручання (наприклад, бронхоскопія) або потенційно аритмогенні речовини (наприклад, тироксин, теофілін, силденафіл, флуоксетин, бета-симпатоміметики). У спортсменів на витривалість, таких як марафонці або гоночні велосипедисти, ризик розвитку фібриляції передсердь у два-три рази вищий. Фібриляція передсердь може також впливати на пацієнтів молодшого віку без явної етіології. Ця ідіопатична форма охоплює від 20 до 25% усіх випадків фібриляції передсердь; іноді може бути продемонстровано сімейний характер.

Симптоми

Фібриляція передсердь може проявлятися по-різному. Найбільш поширені симптоми включають серцебиття, прискорене серцебиття, пітливість, запаморочення, задишку (вираження серцевої декомпенсації) та головний біль. У хворих з ішемічною хворобою серця тахікардіальна фібриляція передсердь також може в першу чергу проявлятися як стенокардія, оскільки тахікардія призводить до зменшення кровотоку до раніше пошкодженої коронарної артерії. Однак неспецифічні симптоми, такі як втома, неспокій, нервозність, втома та слабкість, також можуть вказувати на серцеву аритмію. Велика частка включає також "мовчазні" епізоди фібриляції передсердь, які часто розпізнаються лише при тромбоемболічному ускладненні. Симптоми ФП можна розділити на різні стадії, використовуючи модифікований показник EHRA (див. Вище).

Діагностика

Через збільшення захворюваності та смертності, пов’язаних з фібриляцією передсердь, раннє виявлення та уникнення серйозних наслідків мають вирішальне значення. Регулярне пальпування власного пульсу - важливий перший крок. Тому пацієнтам старше 65 років рекомендується проводити скринінг на ФП шляхом періодичного вимірювання пульсу або запису ЕКГ.

Для діагностики ФП потрібна документація ЕКГ, яка показує нерегулярні інтервали RR без чітко окреслених зубців Р. У багатьох пацієнтів з фібриляцією передсердь спостерігаються як симптоматичні, так і безсимптомні епізоди ФП. Тривалий моніторинг ЕКГ покращує виявлення ФП. Це корисно при ішемічному інсульті без існуючого діагнозу ФП та для літніх людей. Слід регулярно перевіряти ритмічні імплантанти на наявність ознак AF та AHRE (події з високою частотою передсердь). Пацієнти з AHRE повинні пройти оцінку ризику інсульту та моніторинг ЕКГ.

Первинна оцінка пацієнтів з нещодавно діагностованою ФП повинна включати 5 основних областей: стабільність гемодинаміки, наявність ініціюючих факторів або основних порушень, ризик інсульту та антикоагуляція, контроль частоти серцевих скорочень та необхідність терапії, що підтримує ритм.

терапія

Для всіх пацієнтів із ФП слід шукати цілісний підхід зі структурованою організацією догляду та надання догляду. Лікування ФП включає терапію з впливом на прогноз (антикоагуляція та лікування серцево-судинних захворювань) та терапію з переважно симптоматичними перевагами (контроль частоти, контроль ритму).

Гостре та хронічне лікування хворих на ФП включає такі заходи:

Гострий контроль швидкості та ритму для поліпшення стабільності гемодинаміки
Лікування ініціюючих факторів (корекція способу життя, лікування основних серцево-судинних захворювань) для зниження серцево-судинного ризику
Пероральна антикоагуляція у пацієнтів, схильних до інсульту, для профілактики інсультів
Частота-регулююча терапія для поліпшення симптомів та підтримки функції ЛШ
Антиаритмічні препарати, кардіоверсія, абляція катетером, хірургічне втручання для поліпшення симптомів

Профілактика інсульту

Пероральна антикоагулянтна терапія (OAC) може запобігти більшості ішемічних інсультів у хворих на ФП та продовжити їхнє життя. Ризик інсульту у пацієнтів з ФП оцінюється за допомогою оцінки ризику CHA2DS2-VASc. Пацієнти без клінічних факторів ризику інсульту не потребують OAC, пацієнти з оцінкою CHA2DS2-VASc 2 і більше у чоловіків та 3 і більше у жінок від цього явно виграють. Багато пацієнтів з клінічним фактором ризику (наприклад, оцінка CHA2DS2-VASc 1 у чоловіків та 2 у жінок) також отримують користь від OAC. Як правило, високий показник ризику кровотечі не повинен означати, що OAC не використовується. Навпаки, слід виявляти фактори ризику кровотечі та коригувати лікувальні фактори

Як NOAC (апіксабан, дабігатран, едоксабан, ривароксабан), так і антагоністи вітаміну К є ефективними антикоагулянтами для профілактики інсульту при ФП. У відповідних хворих на ФП рекомендований NOAC над антагоністами вітаміну К. Оклюзія придатка лівого передсердя (ЛАА) може розглядатися у пацієнтів з явним протипоказанням до антикоагуляції.

Частота регулюючої терапії при фібриляції передсердь

прогноз

Якщо не лікувати фібриляцію передсердь, вона переростає в постійну фібриляцію передсердь. Миготлива аритмія збільшує ризик емболії та супутніх серцево-судинних захворювань, таких як інсульт та інфаркт. Тому важливо своєчасно розпізнати серцеві аритмії та лікувати їх на ранніх термінах. Адекватне лікування позитивно впливає на прогноз та тривалість життя.

профілактика

Фактори, пов’язані з пацієнтом, такі як літній вік, ожиріння, куріння, надмірне вживання алкоголю та часті високі фізичні навантаження викликають ризик фібриляції передсердь. Багато серцево-судинних захворювань також сприяють збільшенню ризику розвитку фібриляції передсердь, повторної фібриляції передсердь та ускладнень, пов'язаних з ФП. Виявлення ризиків, їх запобігання та лікування - важливі частини запобігання ФП.

Підказки

Для того, щоб ефективно запобігти інсультам, фібриляцію передсердь необхідно виявляти якомога раніше, особливо у людей похилого віку, оскільки вони мають значно більший ризик інсульту через фібриляцію передсердь. Своєчасна антикоагулянтна терапія може зменшити ризик інсульту на 70-80%.