Туберкульоз Бич повертається - медицина; Харчування - FAZ

Олексій Кузьмін має правильну дозу оптимізму, яка вам потрібна як лікареві в московській туберкульозній клініці. «Я не застрахований від туберкульозу. І щоб так було, я багато їжу, особливо багато м’яса », - каже молодий, дещо млявий на вигляд пульмонолог, організм якого свідчить про ефективність його особистого харчування. "Щоб наша оборона була міцною, ми маємо тут лише шестигодинні зміни і більше відпусток, ніж наші колеги в інших приходах", - додає він ламаною англійською мовою. І тому Кузьмін, захищений лише пальто свого лікаря, веде через клініку Центрального науково-дослідного інституту туберкульозу в Москві (CTRI), а за ним і відвідувачі, захищені від можливої крапельної інфекції зеленим одноразовим пальто, сіткою для волосся, бахілами та дихальною маскою.

Багато його пацієнтів у відділенні для дорослих на третьому поверсі одного з всюдисущих збірних будівель приїжджають здалеку і шукають лікування в російській столиці. Те саме стосується трьох жінок з Дагестану в кімнаті п’ять, які протягом місяців переносили стресову терапію дванадцятьма таблетками різних антибіотиків на день. Мати та дві її доньки прикрасили свою кімнату плакатами на стіні. Між чайником, посудом та пластиковими пляшками з водою на столі стоїть неминучий комплект телевізора та DVD-програвача, що забезпечує відволікання від похмурої повсякденної клінічної рутини.

Підступно непомітні симптоми

Як це часто трапляється, коли люди живуть у тісних умовах, туберкульоз (туберкульоз) вразив сімейне коло: перше, що він спіймав, - це мати, яка потім заразила своїх дочок. З її блідим, запалим обличчям і сіро-русявими пасмами волосся, склеєними хусткою, жінка більше схожа на бабусю двох молодих порівняно здорових жінок. "На вигляд їй 70, хоча їй лише близько сорока", - говорить Кузьмін. "Хвороба вже була добре запущена, коли мова зайшла про нас".

Жінка занадто довго ігнорувала знаки. Ранні симптоми туберкульозу, однак, непросто розпізнати навіть для фахівця: втома, невелика температура, кашель та нічний піт також можуть бути ознаками нешкідливої застуди. І коли кров вперше з’являється в мокроті, слизовій мокроті хворих на туберкульоз, прислів’я «молі» зазвичай вже проїдається вглиб легеневої тканини.

Їдять отвори в грудях

Це також стосується чоловіка, який також походить з Кавказу і живе один у сусідній кімнаті. У нього залишилось лише 20 відсотків дихальної здатності, решта стала жертвою молі, чиї отвори для годування навряд чи можна пропустити на рентгені його грудей, навіть для непрофесіоналів. "У 1998 році йому вперше поставили діагноз" туберкульоз ", а ліва легеня зараз повністю зруйнована", - резюмує його лікар.

Як і більшість пацієнтів ІРТ, який спеціалізується на важких випадках, приблизно п'ятдесятирічний вік є жертвою мультирезистентного штаму туберкульозу. Штами Mycobacterium tuberculosis, які більше не реагують на два найважливіші протитуберкульозні антибіотики ізоніазид та рифампіцин, називаються "стійкими до різних лікарських засобів" (МЛУ). Часто виникають додаткові резистентності до решти трьох перевірених туберкулостатиків.

Співучасть у безвідповідальних пацієнтів

Потім залишаються діючі речовини "другої лінії" з усіма їх недоліками. Оскільки вони працюють менш ефективно, ніж препарати першої лінії, терапія продовжується з шести місяців до майже двох років, але шанси на успіх все ще гірші. Вони спричиняють більш серйозні побічні ефекти і навряд чи доступні у багатьох країнах світу через багаторазово більші витрати - навіть на CTRI лікарі не завжди можуть призначити оптимальну комбінацію активних інгредієнтів.

"Стійкість до антибіотиків розвивається в основному, коли ліки приймають нерегулярно, у занадто низькій дозі або взагалі припиняють після того, як симптоми, як правило, незабаром полегшуються", - говорить Тимо Ульріхс, який працює імунологом у Берліні Макса Планка. Інститут біології інфекцій протягом багатьох років займався мікобактеріями туберкульозу. Виною часто є відсутність співпраці з боку пацієнтів, які після початкового поліпшення своїх і без того дифузних симптомів більше не хочуть піддаватися стресовій терапії.

Потрясіння після розпаду Радянського Союзу

Але здебільшого хворі системи охорони здоров’я та відсутність запасів ліків готують живильне середовище для розвитку стійкості. У суматохах після кінця Радянського Союзу постраждала російська система охорони здоров'я. Попередні стандартні скринінгові тести для ранньої діагностики туберкульозу були в основному ліквідовані, наркотики було важко отримати, а ефективна терапія часто була неможливою. У період з 1991 по 2000 рік передбачувана кількість нових випадків щороку потроїлась і становила більше 100 на 100 000 населення, а частка хворих на МР ТБ зараз перебуває на вершині світу і становить близько десяти відсотків.

Зрештою, цифри стабілізувались з 2001 року. "На відміну від десяти років тому, в даний час в російській політиці є чітке усвідомлення проблеми, але особливо в більш сільських регіонах все ще існують повністю застарілі стратегії діагностики та терапії", - говорить Тимо Ульріхс, який нещодавно приєднався до відділу туберкульозу Коха, заснованого в жовтні минулого року -Mechnikow-Forum, німецько-російська дослідницька ініціатива щодо боротьби з інфекційними хворобами.

Зараз він регулярно літає до колишніх радянських республік для просування спільних дослідницьких проектів та навчання медичних працівників. "Ми намагаємось продовжити впровадження міжнародно визнаних стандартів діагностики та терапії".

Прийом ліків під наглядом

DOTS - безпосередньо спостерігається лікування, короткий курс - це назва цієї стратегії, за допомогою якої ВООЗ оголосила війну поширенню туберкульозу у всьому світі з 1990-х років. Основна ідея виглядає досить простою: щоб мати можливість бути впевненим, що пацієнт дотримується призначеної терапії, він приймає ліки під очима працівника органів охорони здоров’я, будь то в клініці чи вдома. DOTS також включає кваліфікований персонал та надійні діагностичні процедури для виявлення будь-якої стійкості збудника та для визначення правильної лікарської терапії.

Однак все це даремно, якщо поставка ліків закінчується серед місяців лікування. Тому успіх глобальної кампанії DOTS - це насамперед питання місцевої інфраструктури та політичної волі. "За сприятливих умов 99 відсотків пацієнтів можна назавжди вилікувати, а також уникнути утворення стійких патогенів", - говорить Ульріхс.

Останній вихід Хірургія легень

Все це надто пізно для людини у кімнаті шостій ІПТР. "Його прогноз дуже поганий", - каже лікар Кузьмін. А щодо пневмектомії, від якої він відмовився, коли йому вперше діагностували туберкульоз вісім років тому, зараз запізно.

Ця операція, при якій лікарі вирізують найбільш уражені частини легенів, може зменшити навантаження на збудник хвороби та полегшити тягар відмираючої сирнистої тканини. У випадках запущеного туберкульозу, які погано реагують на ліки, часто це крайній засіб. У Москві більшість таких втручань проводиться в Центральній туберкульозній клініці, що знаходиться на відстані трьох чвертей години їзди від ІТПР, яка розміщена в колишньому чудовому будинку царської епохи в районі Сокольники.

«Минулого року ми зробили 665 операцій на легенях, - каже хірург молочної залози Всеволод Трусов. Його екскурсія по клініці з її 430 ліжками залишила неоднозначні враження: історичні стіни в багатьох місцях руйнуються, покриви порожніх ліжок у коридорі знебарвлені брудно-коричневим від дезінфекції сто разів. Натомість у підвалі на відвідувачів чекає ультрасучасне відділення діагностики. Вони особливо пишаються самостійно розробленими мікроматрицями, генними чіпами, розміщеними на предметному склі. Вони можуть бути використані для тестування збудника хворого на туберкульоз на наявність генів стійкості протягом декількох годин. "В іншому випадку технічне обладнання тут також є перевершеним", - говорить Марк Якобсен, який працює у відділі імунології Берлінського МПІ з біології інфекцій, серед іншого, методами молекулярного виявлення різних штамів туберкульозу.

Зерниста тканина експрес до Берліна

Біолог приїхав до російської столиці, щоб розширити співпрацю, яка триває між колегами Берліна та Москви вже кілька років. У них є безліч того, чого не вистачає Німеччині: легеневої тканини, перегризаної туберкульозом, як це відбувається щодня під час операцій. Тільки за допомогою таких зразків можна зрозуміти ускладнену взаємодію між патогенами та імунною системою, що призвело до утворення та підтримання, а також до руйнування гранульоми (див .: Імунна система: гранульома - поле бою захисних сил організму), говорить Якобсен. "У Німеччині подібні операції просто занадто рідкісні, щоб можна було проводити цілеспрямоване дослідження з видаленою тканиною".

Цього разу Якобсен знаходиться лише у Москві, щоб підтримувати контакти, наступна партія зразків тканин очікується лише навесні. Тоді у Джорджа Косміаді, який роками досліджував імунологію туберкульозу в лабораторіях CTRI, попереду ще одна коротка ніч, в якій він готує зразки перед тим, як експрес-відправити їх до Берліна. "У Берліні ми просто маємо набагато кращі технічні умови для навчання", - говорить Косміаді про зацікавленість російських дослідників у співпраці. Дослідники не бачать жодних етичних занепокоєнь щодо передачі зразків - зрештою, пацієнти заздалегідь дають свою згоду на використання тканини, а також використовується матеріал, який використовується лише в повсякденній роботі московського центру.

В'язниці є найбільш небезпечними місцями розмноження

Лише невеликий шматочок легені довелося видалити від Ольги, білявої жінки у віці тридцяти років, яка зараз тягне ноги у, здавалося б, нескінченно довгому коридорі московського туберкульозного центру. "Мені немає на що скаржитися - коли лікарі вперше побачили вузлики на моєму рентгені два роки тому, вони все ще вважали, що це злоякісна пухлина". Зараз її прогноз хороший, бактерії добре реагують на стандартну терапію. Клерк є доказом того, що туберкульоз вражає всі соціальні класи.

З іншого боку, Євген, злочинець зі шрамами на обличчі та тривалою кар’єрою у в’язниці, повністю відповідає розповсюдженому упередженню щодо туберкульозу як проблеми крайньої групи. Він відновлюється після другої операції на легенях в одній із лікарняних кімнат центральної клініки, яку зазвичай займають четверо пацієнтів. Вперше він потрапив під ніж у 1999 році, але замість того, щоб поїхати до санаторію, влада відправила його прямо до в'язниці, де незабаром хвороба знову спалахнула. "Незважаючи на деякі вдосконалення за останні роки, російські в'язниці все ще залишаються одними з найнебезпечніших місць розмноження туберкульозу", - говорить Всеволод Трусов, серед пацієнтів якого багато в'язнів. "Особливо в надзвичайно тісних слідчих ізоляторах в'язні заражають один одного".

Туберкульоз повітряного пасажира

Іноді надзвичайно високий рівень зараження серед в'язнів Росії робив туберкульоз тривалий час передбачуваною проблемою для маргіналізованих груп. Ця стигма продовжує впливати на зараження збудником СНІДу ВІЛ, який також різко поширився в Росії, попереджає Тимо Ульріхс. Оскільки імунна система, ослаблена ВІЛ, особливо сприйнятлива до туберкульозу, широко поширений в Росії вірус ще більше підсилює епідемію туберкульозу (див. СНІД та туберкульоз: смертельна комбінація).

Західна Європа все ще чітко відрізняється від колишніх радянських республік на світовій карті захворюваності на туберкульоз (див. Інфографіку "Поширення туберкульозу 2004"). Але паралельно цифрам Tbc, повітряний рух між двома регіонами значно збільшився з 1991 року. В результаті туберкульоз став як ніколи глобальною проблемою. Реалізація програми DOTS може допомогти. Але план, оголошений рік тому Всесвітньою організацією охорони здоров’я, зупинити розповсюдження хвороби до 2015 року, міг би провалитися через фінансування - він має відстань у 31 мільярд доларів.