Мій; Множинні ломи - Порушення крові - Посібник з МСЗ для споживачів
(Мієломатоз; мієлома плазматичних клітин)
, Доктор медицини, Інститут дослідження мієломи та раку кісток
Люди часто страждають від болю в кістках і переломів, а також можуть мати проблеми з нирками, ослаблену імунну систему (імуносупресія), а також слабкість і розгубленість.
Діагноз ставлять шляхом вимірювання кількості певних типів антитіл у крові та сечі та підтверджують біопсією кісткового мозку.
Лікування часто включає комбінацію звичайних хіміотерапевтичних препаратів, кортикостероїдів, з одним або декількома інгібіторами протеасоми (такими як бортезоміб, карфілзоміб або іксазоміб), імуномодулюючих препаратів (таких як леналідомид, талідомід або помалідомід), інгібітором ядерного експорту (селінексор), або моноклональні антитіла (включаючи даратумумаб або елотузумаб).
Клітини плазми розвиваються з лімфоцитів групи В, типу білих кров'яних клітин, які зазвичай виробляють антитіла (імуноглобуліни). Антитіла - це білки, які допомагають організму боротися з інфекціями. Коли одна плазмова клітина надмірно розмножується, результуюча група генетично ідентичних клітин (званих клоном) виробляє велику кількість одного типу антитіл. Оскільки це антитіло продукується одним клоном, воно називається моноклональним антитілом і також відоме як білок М. (Див. Також Огляд порушень клітин плазми).
Середній вік людей з розсіяною мієломою становить близько 65 років. Незважаючи на те, що її причина не визначена, збільшена частота розвитку множинної мієломи серед родичів людей, які її вже мають, свідчить про наявність спадкового компоненту. Інші можливі причини - вплив радіації, бензолу та різних розчинників.
Зазвичай плазматичні клітини складають менше 1% клітин кісткового мозку. При множинній мієломі переважна більшість клітин кісткового мозку складається з ракових плазматичних клітин. Надлишок цих ракових плазматичних клітин у кістковому мозку призводить до перевиробництва білків, які пригнічують розвиток інших нормальних частин кісткового мозку, таких як білі кров’яні клітини, еритроцити та тромбоцити (фрагменти клітин, які допомагають утворювати згустки) ). Окрім вироблення великої кількості моноклональних антитіл, вироблення нормальних захисних антитіл помітно знижується.
Часто колекції ракових плазматичних клітин перетворюються на пухлини в кістках. Ракові клітини також виділяють речовини, які можуть спричинити втрату кісткової маси, найчастіше в кістках таза, хребта, ребрах та черепі. Рідше ці пухлини ростуть в інших областях, таких як легені, печінка та нирки.
Симптоми
Плазмоклітинні пухлини часто вражають кістки. Тому біль у кістках є загальним симптомом, головним чином у спині, ребрах і стегнах. Інші симптоми - наслідки ускладнень.
Ускладнення
Переломи можуть статися, якщо пухлини плазматичних клітин викликають втрату щільності кісткової тканини (остеопенія або остеопороз) і послаблюють кістки.
Крім того, кальцій, що виділяється з кісток, викликає ненормальне підвищення його рівня в крові, іноді викликаючи запор, часте сечовипускання, проблеми з нирками, слабкість і сплутаність свідомості.
Зниження вироблення еритроцитів часто призводить до анемії, що призводить до втоми, слабкості та блідості, що може призвести до проблем із серцем. Зменшення вироблення білих кров'яних клітин призводить до повторних інфекцій, з лихоманкою та ознобом. Зниження вироблення тромбоцитів погіршує здатність крові до згортання і призводить до тенденції до легких синців або кровотеч.
Частини моноклональних антитіл, відомі як легкі ланцюги, часто осідають у збірних трубочках нирок. Іноді це може спричинити незворотні пошкодження, порушуючи їх функцію фільтрації та приводячи до ниркової недостатності. Легкі ланцюги антитіл, що знаходяться в сечі (або крові), називаються білками Бенс Джонса. Збільшена кількість ракових клітин може спричинити надмірне вироблення та виведення сечової кислоти із сечею, що може призвести до каменів у нирках. Відкладення певних типів складових антитіл у нирках та інших органах може призвести до амілоїдозу, іншого серйозного стану, який вражає невелику кількість людей з множинною мієломою.
У рідкісних випадках через згущення крові (синдром гіпервязкості) множинна мієлома порушує приплив крові до шкіри, пальців рук, ніг, носа, нирок та мозку.
Діагностичний
Лабораторні аналізи
Біопсія кісткового мозку
Рентгенівські або інші візуалізаційні тести (магнітно-резонансна томографія та позитронно-емісійна томографія в поєднанні з комп’ютерною томографією)
Множинна мієлома може бути виявлена ще до того, як у людей з’являться симптоми, коли лабораторні дослідження, проведені з інших причин, показують високий рівень білка в крові або сечі або коли рентген зроблений з інших причин. Ця втрата кісткової маси може бути дифузною або, частіше, обмежуватися окремими ділянками кісток.
Іноді множинна мієлома може спостерігатися з такими симптомами, як біль у спині або інші болі в кістках, астенія, лихоманка та синці. Аналізи крові також можуть показати анемію, зменшення лейкоцитів або тромбоцитів або ниркову недостатність.
Найбільш корисними лабораторними дослідженнями є електрофорез та імуноелектрофорез білків сироватки та сечі. Ці тести показують, що є надлишок лише одного типу моноклональних антитіл, який виявляється у більшості людей з розсіяною мієломою. Також вимірюються рівні різних типів антитіл, зокрема IgG, IgA та IgM. Також вимірюється рівень кальцію в крові.
Цілодобову сечу аналізують для вимірювання кількості та типу наявного білка. Білки Бенс Джонса, які входять до складу моноклональних антитіл, виявляються в сечі половини людей з розсіяною мієломою.
Для підтвердження діагнозу роблять пункцію кісткового мозку та біопсію. У людей з множинною мієломою зразки кісткового мозку демонструють велику кількість аномальних плазматичних клітин, розташованих шарами або грудками. Клітини, взяті ізольовано, також можуть виглядати ненормально.
Крім того, інші аналізи крові допомагають визначити, наскільки розвинена розсіяна мієлома (стадія). Певні зміни рівня певних білків у крові (наприклад, високий рівень бета-2 мікроглобуліну та низький рівень альбуміну) під час діагностики зазвичай свідчать про поганий прогноз та можуть впливати на рішення щодо лікування. Крім того, хромосомні аномалії та підвищений рівень лактатдегідрогенази в сироватці крові свідчать про зниження виживання, коли йдеться про стадію.
Незважаючи на те, що рентгенологічні дані дозволяють встановити діагноз, візуалізація потрібна, щоб визначити, які кістки уражені. Зазвичай роблять рентген всього тіла (скелетний ряд). Магнітно-резонансна томографія (МРТ) або позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) у поєднанні з комп’ютерною томографією (КТ) також можуть бути проведені для дослідження конкретних ділянок болю в кістках.
Прогноз
В даний час ліків від множинної мієломи не існує, але більшість людей реагують на лікування. Останнім часом кількість ефективних методів лікування зросла, і в результаті середній час виживання збільшився майже вдвічі. Однак час виживання варіюється залежно від певних факторів на момент діагностики та відповіді на лікування; ці фактори включають
Рівні в крові деяких білків, включаючи бета2-мікроглобулін, сироватковий альбумін та ЛДГ
Генетичні характеристики ракових плазматичних клітин, включаючи особливі хромосомні аномалії та генні зміни
Що важливо, щомісячно введені бісфосфонати, що зменшують кісткові ускладнення, речовини, що стимулюють вироблення клітин крові (фактори росту), щоб збільшити кількість червоних і білих кров’яних тілець, а також кращі знеболюючі засоби також значно покращують якість життя.
Іноді у людей, які роками пережили ефективне лікування множинної мієломи, може розвинутися лейкоз або незворотна недостатність кісткового мозку. Ці пізні ускладнення можуть бути наслідком хіміотерапії і часто викликають важку анемію, а також підвищену сприйнятливість до інфекцій та кровотеч.
Оскільки множинна мієлома є фатальним захворюванням, тому бажано розпочати обговорення питань догляду за кінцем життя із залученням пацієнта, сім'ї та лікарів. Теми для обговорення можуть включати попередні вказівки, використання зондів для годування та знеболення.
Лікування
Комбінація різних типів ліків (наприклад, кортикостероїдів у поєднанні з імуномодулюючим агентом, таким як талідомід, леналідомід або помалідомід, та/або інгібітори протеасом, такі як бортезоміб, карфілзоміб або іксазоміб, або інгібітор експорту ядерного селінексору) . Крім того, звичайні хіміотерапевтичні препарати також можуть застосовуватися в поєднанні з цими видами препаратів.
Моноклональні антитіла (наприклад, елотузумаб та даратумумаб) найчастіше у поєднанні зі стероїдами та імуномодулюючим агентом або інгібітором протеасоми.
Іноді трансплантація стовбурових клітин
Іноді променева терапія для лікування болю в кістках
Лікування ускладнень
Множинна мієлома залишається невиліковною хворобою, незважаючи на останні надзвичайні терапевтичні досягнення. Лікування просто спрямоване на запобігання або полегшення симптомів та ускладнень шляхом знищення патологічних клітин плазми та уповільнення прогресування захворювання.
Лікування, як правило, не починається до розвитку симптомів або ускладнень, за винятком випадків, коли людина протікає безсимптомно і не має явних ускладнень, але має ознаки підвищеного ризику. Ці особливості підвищеного ризику включають дуже поширене захворювання, рівень певних білків у крові та специфічні генетичні відхилення в клітинах пухлини.
Зазвичай використовують кілька препаратів для уповільнення прогресування множинної мієломи шляхом знищення аномальних плазматичних клітин. Лікарі використовують різні комбінації препаратів залежно від особливостей мієломи та придатності людей до трансплантації стовбурових клітин. Комбінації ліків можуть включати наступне:
імуномодулюючий засіб (талідомід, леналідомід або помалідомід) та/або інгібітор протеасоми (бортезоміб, карфілзоміб або іксазоміб), плюс кортикостероїди (такі як дексаметазон, преднізон або метилпреднізолон)
Більш звичайні хіміотерапевтичні препарати
Моноклональні антитіла елотузумаб і даратумумаб
Звичайний хіміотерапевтичний препарат, що застосовується, може бути алкилирующим агентом (таким як мелфалан, циклофосфамід або бендамустин) або антрацикліном (доксорубіцин або його пегільована ліпосомальна композиція). Оскільки хіміотерапія руйнує як нормальні, так і аномальні клітини, слід контролювати кількість крові та коригувати дозу, якщо кількість нормальних лейкоцитів та тромбоцитів падає занадто сильно.
Іноді лікарі роблять трансплантацію стовбурових клітин здоровим людям, які перенесли мієлому після декількох циклів медикаментозного лікування. Стовбурові клітини (недиференційовані клітини, здатні трансформуватися в незрілі клітини крові, з часом перетворюючись на еритроцити, лейкоцити або тромбоцити) беруть з крові пацієнта до початку хіміотерапії високими дозами. Потім ці стовбурові клітини повторно вводяться (трансплантуються) пацієнту після лікування високими дозами. Загалом, ця процедура призначена для людей віком до 70 років. Однак, оскільки багато нових комбінацій препаратів є високоефективними, трансплантація стовбурових клітин зараз застосовується рідше.
Рясне споживання рідини підтримує розрідження сечі та запобігає зневодненню, що сприяє нирковій недостатності. Обмін плазмою може бути корисним у людей, у яких розвиваються проблеми з нирками.
Пацієнтам, у яких спостерігаються ознаки інфекції з підвищенням температури, ознобом, кашлем з мокротою, висипом на шкірі, слід негайно звернутися до лікаря, оскільки може знадобитися лікування антибіотиками. Люди, які страждають цим захворюванням, також можуть бути більш сприйнятливими до інфекцій вірусом оперізувального герпесу, особливо якщо вони лікуються певними ліками від множинної мієломи, такими як інгібітори протеасом (включаючи бортезоміб, арфілзоміб або іксазоміб) або моноклональні антитіла (включаючи даратумумаб або елотузумаб). Герпетичні інфекції можна запобігти, приймаючи пероральний противірусний засіб, який називається ацикловір, протягом тривалого часу. Оскільки ризик зараження підвищується, слід вводити пневмококову вакцину та вакцину проти грипу.
При важкій анемії може знадобитися переливання еритроцитів. Еритропоетин або дарбепоетин, ліки, що стимулюють вироблення еритроцитів, можуть коригувати анемію у деяких пацієнтів. Деякі люди з анемією можуть отримати користь від прийому дієтичних добавок, що містять залізо.
Високий рівень кальцію в крові можна лікувати внутрішньовенними рідинами, і часто потрібне лише внутрішньовенне лікування бісфосфонатами. Уникнення продуктів, багатих на вітамін D і кальцій, також сприяє зниженню високого рівня кальцію.
Люди з високим рівнем сечової кислоти в крові або з великими захворюваннями можуть отримати користь від лікування алопуринолом, препаратом, який блокує вироблення сечової кислоти, яка може пошкодити нирки.