Мимовільний розрив стравоходу - синдром Бурхаве

Бурхаве описав спонтанний розрив стравоходу в 1724 році. Зазвичай це відбувається після вимушене та тривале блювота. Синдром Бурхаве - це трансмуральна перфорація стравоходу. Він відрізняється від синдрому Меллорі-Вейса, який передбачає утворення тріщин і нетрансмуральних виразок, також пов'язаних з блювотою. Синдром Бурхаве насправді не є спонтанним, але цей термін допомагає відрізнити його від ятрогенних перфорацій, на які припадає понад 85-90% випадків розриву стравоходу.

Діагноз синдрому Бурхаве може бути складним, оскільки класичних симптомів, як правило, немає, а пізнє звернення до лікаря є загальним явищем. Приблизно третина всіх випадків синдрому Бурхаве є клінічно атиповими. Оперативне розпізнавання цих небезпечних для життя станів є життєво важливим для забезпечення належного лікування. Медіастиніт, шок та сепсис часто спостерігаються на пізніх стадіях захворювання.

Класична клінічна картина при синдромі Бурхаве зазвичай складається з повторні епізоди блювоти та нудоти у людей середнього віку з нещодавніми змінами дієти або недавнім вживанням алкоголю. Нетипові клінічні прояви затримують оперативну діагностику та відповідне втручання із збільшенням смертності та захворюваності.

Терапія поєднує консервативні та хірургічні втручання. Вводять внутрішньовенно рідини, антибіотики широкого спектру дії. Хірургічне втручання є стандартом у більшості випадків. Більшість лікарів вказують на операцію в перші 24 години після розриву. Пряме відновлення розриву та адекватне дренування середостіння та плевральної порожнини - методи з найкращими показниками виживання. Альтернативи первинного відновлення стравоходу включають створення відведення стравоходу за допомогою сегмента кишечника з терміном операції.

Розрив стравоходу може призвести до розвитку сепсис, пневмомедіастиніт, медіастиніт, масивні плевральні випоти, емпієма або підшкірна емфізема. Інші ускладнення включають гострий респіраторний дистрес, гідроторакс, пневмоторакс.

Синдром Бурхаве зустрічається рідко і становить 15% усіх випадків розриву стравоходу. Ятрогенні причини становлять понад 50-75% перфорацій стравоходу. Поточна частота захворювання залежить від процедури, жорстка ендоскопія має швидкість перфорації 0,1-0,4%, а гнучка ендоскопія 0,01-0,06%.

Прогноз безпосередньо пов'язаний із швидким розпізнаванням та відповідним втручанням за допомогою реконструктивної хірургії. Діагноз синдрому Бурхаве в перші 24 години після розриву має виживаність 75%; вона зменшується до 50%, якщо діагноз затримується на 24 години, і до 10% через 48 годин. Випадки пацієнтів, які вижили без операції, рідкісні. Смертність оцінюється в 30% і обумовлена вторинною інфекцією, медіастинітом, пневмонітом, перикардитом або емпіємою.

Патогенез та причини.

Вважається, що розрив стравоходу при синдромі Бурхаве є результатом раптового підвищення внутрішньопросвітнього тиску стравоходу, спричиненого багаторазовою блювотою, внаслідок нервово-м’язової координації та недостатнього розслаблення криофарингеального м’яза. Синдром пов’язаний із надмірним вживанням їжі або алкоголю. Найчастіше анатомічне розташування знаходиться на задньобоковій стінці нижньої стравохідної третини, на 2-3 см проксимальніше шлунково-стравохідного з’єднання вздовж поздовжньої стінки стравоходу. Другим за частотою місцем розриву є верхня піддіафрагмальна або грудна область.

Стравохід є більш вразливим для решти травного тракту через відсутність серози, яка забезпечує стабільність завдяки еластиновим та колагеновим волокнам. Перфорація може діяти за кількома механізмами, включаючи пряму пункцію, відділення вздовж поздовжньої осі, розрив радіальними силами та перфорацію некрозом стінки стравоходу.

Причини та фактори ризику.

Являє собою барогенне ураження гострим підвищенням внутрішньосвіткового тиску на закритий крифофарингеальний м'яз. Перфорація, як правило, відбувається в найслабшому місці стравоходу. Зазвичай піддіафрагмальний нижній відділ стравоходу у дорослих і в правій плевральній порожнині у молодих пацієнтів. Алкоголізм та важка їжа є основними факторами ризику. І те, і інше може призвести до блювоти, яка є головним компонентом класичної презентації. Жодної генетичної схильності не видно.

Ознаки та симптоми

Синдром Бурхаве частіше зустрічається у пацієнтів у віці від 50 до 70 років. Звіти свідчать, що 80% усіх пацієнтів мають середній вік. Також повідомлялося про випадки синдрому Бурхаве у новонароджених або людей у віці 90 років. Хоча чіткого пояснення цьому немає, здається, що найменш вірогідною групою є діти віком від 1 до 17 років.

Класична клінічна картина синдрому Бурхаве складається з повторні епізоди нудоти та блювоти, типовий для чоловіка середнього віку с надмірне вживання їжі або алкоголю. Ці повторювані епізоди блювоти супроводжуються раптовим початком біль внизу грудної клітки та епігастральної області. Біль іррадіює в спину або праве плече. Ковтання посилює біль.
Як правило, гематемез не спостерігається після розриву стравоходу, що допомагає відрізнити його від більш поширеної тріщини Меллорі-Вейса. Ковтання може спричинити кашель через зв'язок між стравоходом і плевральною порожниною. Нетипові клінічні особливості іноді затримують оперативну діагностику та відповідне втручання, що призводить до збільшення смертності та захворюваності. Задишка поширена і обумовлена плевральним болем або плевральним випотом.

Медичний огляд. Тріада Маклер визначає класичну презентацію синдрому Бурхаве. Складається блювота, біль внизу грудної клітки та підшкірна емфізема. Презентація може відрізнятися залежно від наступного:
- місце розриву
- причина травми
- період часу, що пройшов від перфорації до втручання.

У пацієнтів з перфорацією шийного відділу стравоходу може бути присутнім біль у горлі або верхній частині грудної клітки. У пацієнтів з перфорацією середнього або нижнього відділу стравоходу може бути присутнім епігастральний або міжлопатковий дискомфорт. елементів плевральний випіт є загальними. Якщо є підшкірна емфізема, це корисно для підтвердження діагнозу. Підшкірна емфізема спостерігається у 28-66% пацієнтів на початковому рівні. Більш класично, підшкірна емфізема виявляється пізно.
Інші класичні елементи включають тахікардія і скутість живота. Тахікардія, потогін, лихоманка та гіпотонія є загальними, особливо якщо хвороба прогресує, однак ці висновки не є конкретними.

Конкретна клінічна картина також включає наступне:
- периферичний ціаноз, стридор голосу і осиплість голосу внаслідок ураження рецидивуючого нерва
- підняття середостіння, розтягнення шийки матки, проптоз.

пневмомедіастинум це важливо. Може спричинити тріщини в грудях, шум, відомий як знак Гаммана. Зазвичай його чують одночасно з кожним серцебиттям, і його можна сплутати з розтиранням перикарда. Він присутній у 20% пацієнтів.
На пізніх стадіях захворювання спостерігаються ознаки сепсису та інфекції. Симптоми можуть включати лихоманка, нестабільність гемодинаміки та прогресуюче оніміння. Встановлення діагнозу на пізніх стадіях може бути важким, оскільки септичні ускладнення починають домінувати в клінічній картині. Рання діагностика має вирішальне значення.

Діагностичний

Лабораторні дослідження

Візуалізація.

Рентген грудної клітки це корисно для первинного діагнозу, оскільки у 90% пацієнтів спостерігаються зміни після перфорації. Найпоширенішим елементом є односторонній випіт, зазвичай зліва. Це відповідає тому факту, що більшість розривів відбувається на задній частині лівого відділу стравоходу. Інші елементи включають пневмоторакс, гідропневмоторакс, пневмомедіастинум, підшкірну емфізему або порожнину середостіння.
Знак Наклеріо описаний на 20% рентгенограм. Він включає наявність радіохвильових смуг повітря, що розсікають фасціальні площини позаду серця, утворюючи букву V. Це дуже специфічний, але нечутливий рентгенографічний ознака перфорації стравоходу. Понад 10% рентгенограм є нормальними. Це можна пояснити затримкою розвитку медіастинальної та підшкірної емфіземи. Це може зайняти години і більше.

Езофагограма допомагає підтвердити діагноз. Показує екстравазацію контрасту в плевральній порожнині. Він може оцінити довжину та розташування перфорації, що допомагає прийняти рішення про використання грудного або черевного хірургічного підходу. Спочатку використовується водорозчинний контраст, такий як гастрографін. Він має чутливість 90%. Застосування барію у пацієнтів було пов’язане з важким медіастинітом. Це ускладнення може сприяти збільшенню смертності та захворюваності.

Комп’ютерна томографія може бути корисним для діагностики. Допомагає пацієнтам, які не переносять езофагограму. знайти колекції рідини для хірургічного дренажу. Переглянути сусідні споруди. Може продемонструвати заблоковане опір стравоходу, що свідчить про перфорацію. Сканує, але не може вказати місце ураження.

Виконані процедури.

ендоскопія він не часто використовується в діагностиці синдрому Бурхаве. Це несе додаткові ризики збільшення масштабу первинної перфорації та нагнітання повітря через неї в середостіння або плевральну порожнину. Він більше використовується в грудному відділі стравоходу, оскільки має низьку чутливість у шийному відділі. Може бути корисним при підозрі на перфорацію, але не доведено, особливо коли відомо, що існує травма.

Диференціальна діагностика викликається наступними станами: розшарування аорти, розрив стравоходу, розрив Меллорі-Вейса, інфаркт міокарда, гострий панкреатит, виразкова хвороба шлунка, пневмоторакс.

Лікування

Ідеальна терапія передбачає поєднання консервативного та хірургічного втручань. Базова терапія включає внутрішньовенну реанімацію рідини, введення антибіотиків широкого спектра дії та оперативне хірургічне втручання. Рішення вдатися до консервативних або агресивних методів залежить від наступних факторів:
- час, що минув від презентації до діагностики
- розширення перфорації
- загальний медичний стан пацієнта.

Хірургічне втручання є терапевтичним стандартом у більшості випадків. Критерії, в яких вказані консервативні терапевтичні варіанти, включають:
- розрив стравоходу добре підтримується середостінням
- порожнина добре дренується ззаду в стравохід
- мало симптомів
- свідчення клінічного сепсису мінімальні.

Консервативна терапія складається з наступного:
- внутрішньовенне введення рідини
- антибіотики: іміпенем, циластатин, що забезпечує широкий спектр охоплення
- носогастральний відсмоктування
- адекватний дренаж за допомогою трубної торакостомії або торакотомії
- раннє введення харчових добавок за допомогою трубної єюностомії.

Хірургічна терапія.

Більшість лікарів схвалюють операцію, якщо діагноз ставлять протягом 24 годин після перфорації. Безпосереднє відновлення розриву та адекватне дренування середостіння та плевральної порожнини мають найвищі показники виживання. Переважна ліва торакотомія, хоча лапаротомія може знадобитися, якщо розрив поширюється в дистальний відділ стравоходу. Для вибору первинного закриття використовуються численні методики. Гастростомічні та єюностомічні трубки розміщуються для полегшення дренажу та харчування.

Життєвість оточуючих тканин є важливим фактором при виборі хірургічної процедури. Для пацієнтів, діагноз яких затримувався більше ніж на 24 години, первинний ремонт неможливий. Через 24 години краї рани набряклі, набряклі та пухкі.
Існує багато альтернатив первинному ремонту. Найбільш поширене включає створення відволікання стравоходу за допомогою кишкової петлі або терміно-цервікальної езофагостомії. Це дозволяє рані заживати до вторинного втручання. Описано використання Т-труб, вони призводять до утворення контрольованої фістули та шляху для дренування стравохідних секретів та рефлюксних матеріалів.

Новітня техніка передбачає використання металевих саморозширювальних стентів із пластиковим покриттям. Вони вважаються прийнятними альтернативами, коли інші варіанти були запущені.

Пізні ускладнення хірургічного втручання можуть включати наступне:
- емпієма, яка часто вимагає дренування та лущення
- езофаготрахеальні або езофагобронхіальні свищі.

Розрив стравоходу може призвести до розвитку сепсису, пневмомедіастинуму, медіастиніту, масивного плеврального випоту, емпієми або підшкірної емфіземи. Якщо розрив поширюється безпосередньо в плевру, очікується гідропневмоторакс. Після розриву стравоходу повітря вільно потрапляє в середостіння і може поширюватися на сусідні структури, утворюючи абсцеди середостіння або вторинні інфекції. Інші ускладнення включають гострий респіраторний дистрес-синдром, пневмомедіастинум, пневмоторакс та гідроторакс.