Місцево запущена обструктивна аденокарцинома головки підшлункової залози Значення біліарного дренажу
резюме
Вступ
Захворюваність на рак підшлункової залози зростає в останні роки. Однак цей рак зберігає жахливий прогноз: 5-річна виживаність становить від 1 до 3% та середня виживаність від 4 до 8 місяців. Він найчастіше (80% випадків) не піддається діагностиці на момент встановлення діагнозу, прикордонний або метастатичний. Критерії резектабельності раку підшлункової залози згадуються в таблиця 1. Лікування місцево запущених форм по суті засноване на хіміотерапії. У разі лікування гемцитабіном у пацієнтів знижується середня виживаність 6 місяців та 15-20 місяців за протоколом фолфіриноксу. Зіткнувшись із цим спостереженням, ми пропонуємо пацієнтові та його терапевту пріоритетну діагностичну та терапевтичну допомогу.
Критерії резектабельності аденокарциноми підшлункової залози та запропоноване лікування
Крім того, рак головки підшлункової залози відповідає за обструкцію жовчовивідних шляхів майже у 80% випадків і, рідше, за дванадцятипалу кишку. Жовтяниця, починаючи з рівня загального білірубіну вище 51 мкмоль/л (3 мг/дл), і недоїдання компрометують толерантність до хіміотерапії та збільшують ризик ускладнень. Усунення жовчних та травних бар'єрів повинно бути швидким, ефективним та позбавленим надмірної захворюваності у цих пацієнтів у загальних нестабільних умовах. Ендоскопічна ретроградна холангіографія (CRE) є методом вибору. Однак технічно це неможливо в 3-16% випадків через дванадцятипалої кишки або папілярної інвазії (Фігура 1). Протягом 18 місяців ми пропонували цим пацієнтам керований ультразвуком дренаж, який пропонує переваги, порівнянні з тими, що мають CRE, і перевершують такі, як при рентгенологічному або хірургічному дренажі. Ентеральний протез встановлюють у разі інвазії дванадцятипалої кишки.
Дванадцятипала кишка вражена пухлиною, недоступним сосочком
Захворюваність на рак підшлункової залози
В даний час на аденокарциному підшлункової залози припадає 20% усіх видів травлення та 90% екзокринного раку підшлункової залози. За останніми даними, 1 захворюваність зростає. За 30 років у Франції захворюваність зросла з 4,8 до 9,6/100 000 осіб у чоловіків та з 2,3 до 6,8/100 000 у жінок. Автори підрахували, що ця тенденція збережеться протягом наступних 15 років, при цьому щорічна зміна у відсотках оцінюється у + 2,3% для чоловіків та + 3,6% для жінок. 1 Причина цього збільшення захворюваності невідома, але, схоже, збільшення тривалості життя та приросту населення відповідає за 30%; Вважається, що генетика, тютюн, висококалорійні дієти, ожиріння та хронічний панкреатит беруть участь у решті 70%. 1
Системні наслідки холестазу та важливість раннього дренування
Обструкція жовчовивідних шляхів відповідає за підвищений ендоканальний тиск і зменшення проходження жовчних солей через травний тракт. Отже, інтенсивний холестаз впливає на загальний загальний стан через токсичність складових жовчі, що переходять у кров, або через переривання ентерогепатичного циклу. Ці системні ефекти, узагальнені в таблиця 2, порушують толерантність та ефективність хіміотерапії та погіршують недоїдання. 2 Тому в оптимальній стратегії лікування цих видів раку важливо встановити швидкий дренаж жовчних проток. Цей швидкий дренаж є частиною наших цілей - прискореного лікування будь-якого нового раку підшлункової залози, який має на меті досягти за 10 робочих днів, біології, 4-фазного КТ, ешендоскопії з пункцією маси та сканування ПЕТ, МРТ пропонується в кожному конкретному випадку. Пріоритетний доступ до першої консультації полягає у телефонному контакті між лікарем загальної практики та медсестрою зв’язку, яка організовує повне обстеження.
Системні ефекти холестазу
Варіанти дренування жовчних шляхів
Отже, нещодавні дослідження спрямовані на те, щоб продемонструвати, що дренаж, керований ультразвуком, такий же ефективний, як CRE, і пов’язаний із меншою захворюваністю, ніж DBRP.
Нагадування про методи дренування під контролем ультразвуку
Ці нові методи із використанням ехоендоскопа, присвяченого пункції, полягають у розташуванні загальної жовчної протоки через цибулину (малюнок 2), або ліва внутрішньопечінкова жовчна протока через шлунок. Відповідно до методики цитологічної пункції голка проколює обрану жовчну протоку. Жовч відсмоктують для бактеріологічного аналізу та перевірки правильного розташування. Вводять контрастну речовину, забезпечуючи холангіограму (малюнок 3). Потім направляючий просувається через голку в жовчний проток, він служить наставником для обміну матеріалом, призначеним для досягнення холедоко-бульбостомичного або печінково-гастростомичного свища. 3,4 В обох випадках для постійного освячення свища імплантується металевий протез, покритий мінімум 10 мм, що відводить жовч або із загальної жовчної протоки в цибулину (малюнок 4) або з лівої внутрішньопечінкової жовчної протоки до шлунка.