М’язова дистрофія Дюшенна в Університеті рідкісних хвороб
Марія Пую
Клінічне визначення
М'язова дистрофія Дюшенна (ДМД) - це генетичне захворювання, що характеризується дегенерацією поперечно-смугастого м'язового волокна, що викликає прогресуючу атрофію більшості груп м'язів, що призводить до встановлення змінної рухової недостатності в залежності від форми та стадії еволюції.
Хвороба відома з 1868 р. За швидко розвивається формою (Дюшен), а з 1955 р. За повільно розвивається формою (Беккер).
Частота захворювання
DMD вражає 1 із 3500 немовлят. Поширеність захворювання у Франції становить 169 хворих на 1 000 000 жителів. За оцінками, DMB є більш поширеним, ніж DMD.
Генетичні аспекти
DMD визначається геном (DYS), розташований в хромосомі Xp21.2, геном, який кодує білок, званий дистрофіном. Відсутність або модифікація цього білка викликає міодистрофію Дуценна або Беккера.
Ген передається рецесивно, пов'язаний з Х, що спричиняє ефект у хлопчиків, жінки є клінічно здоровими носіями.
Ці дві хвороби (DMD та DMB) спричинені мутаціями одного і того ж гена та одного білка. При м’язовій дистрофії Беккера виробленого дистрофіну недостатньо. Він лише частково виконує свою функцію. При м’язовій дистрофії Дюшенна дистрофін взагалі не виробляється. Різні мутації гена DYS викликають високу мінливість міодистрофії Дюшенна/Беккера.
Клінічні ознаки
Середній вік початку становить 3 роки для швидко розвивається форми (Дюшен) і 13 років для повільно розвивається форми (Беккер). Можна спостерігати всі проміжні стадії. Цей початок перетворюється на невпорядковану, важку, хитливу ходу, з частими падіннями, що відрізняється від попередньої ходи, якби ці придбання були присутні. Можлива бігова здатність також буде швидко втрачена. На цьому етапі вже можна спостерігати гіпертрофію молярів. Поступово виникають труднощі при підйомі сходами, ходьба стає нерішучою, ризикуючи впасти, труднощі в підтримці рівноваги та відновленні з одного положення в інше. Щоб обмежити падіння, пацієнт зменшує швидкість ходьби і приймає вигнуте положення, що дозволяє йому підтримувати рівновагу (приблизно 9 років для форми Дюшенна). У разі міодистрофії Беккера втрата здатності рухатися відбувається пізніше (після 30 років). Після втрати здатності ходити положення сидячи відзначається функціональними проблемами, пов’язаними зі статикою тулуба.
та труднощі, пов’язані з рухами з рук у рот, порушених життєвих функцій (дихальної, серцевої, травної).
М'язова дистрофія Беккера буває різних клінічних форм. Вік появи та розвитку цієї хвороби дуже різноманітний. Ослаблення м’язів пояса та гіператрофія м’язової маси часто не стають очевидними. Тяжкість міопатії Беккера пов’язана з можливою недостатністю серцевого м’яза через серцеву недостатність та порушення серцевого ритму. Розлад ходи може залишатися помірним протягом декількох років: втрата ходи відбувається до 40 років лише у 50% пацієнтів. Еволюція хвороби дуже варіюється від однієї особи до іншої і навіть у межах однієї сім’ї. Не дуже рідко, коли захворювання є холодним і атиповим, виявлене випадково, виявлене високими значеннями м’язових ферментів у плазмі. Деякі «доброякісні» форми проявляються лише судомами, що виникають при напрузі. Ці форми з часом можуть прогресувати до кардіоміопатії, яка не залежить від тяжкості пошкодження м’язів.
Встановлення діагнозу. Методи діагностики
Діагноз встановлюється, в більшості випадків, після появи перших клінічних ознак, у віці 2-30 років.
Методи діагностики ДМД:
Ферментативні дозування - збір проби крові дозволяє дозувати деякі м’язові ферменти: креатинінфосфокіназу (КФК). Цей фермент відображає стан м’язів. При ураженні м’язів вони виділяють дуже велику кількість КФК (значення в 5-50-100 разів вищі, ніж у звичайних осіб).
Sтакож ADN з лейкоцитів дозволяє точно визначити мутацію гена дистрофіну, відповідального за це захворювання.
Біопсія м’язів полягає у взятті під місцевою анестезією невеликого фрагмента м’яза для дослідження під мікроскопом. Це дозволяє проводити специфічне дослідження відхилення (аномалія гена DYS, відповідальне за захворювання) та підтвердження діагнозу ДМД, виключаючи інші м'язові дистрофії.
Еелектроміограма (EMG) деякі лікарі рекомендують цей іспит, який вивчає електричну активність, яку генерують м’язи під час скорочення. Хоча можна встановити наявність м'язових відхилень, це не є специфічним для ДМД.
Генетичні поради
Передача цієї хвороби відбувається від матері до сина. Оскільки ген, відповідальний за вироблення дистрофіну, знаходиться в Х-хромосомі, коли мати передає своїм дітям Х-хромосому з дефектним геном, хвороба буде виражена, якщо плід хлопчик (у хлопчиків, оскільки решта отримують Х з нормальним геном), оскільки він має лише один Х-одна хромосома. Якщо плід дівчинка, вона не заразиться хворобою, оскільки у неї є нормальна копія гена дистрофіну в іншій Х-хромосомі, яку вона отримала від батька. Вона буде носієм мутованого гена і зможе передати хворобу своїм хлопчикам.
Методи виявлення дозволяють проводити антенатальні тести, а також ідентифікувати жінок, що несуть мутований, але клінічно здоровий ген, який, ймовірно, передасть цей ген хлопчикам, які зможуть виявити хворобу (1 з 2).
Скринінг стосується жінок з уже відомим ризиком, таких як ті, у кого вже є дитина (сімейне опитування, клінічне дослідження, дозування креатинфосфокінази). Захворювання в 30% випадків виникає внаслідок немутації, без відомих сімейних відхилень. Ці випадки залишаються недоступними для методів виявлення.
Пренатальна діагностика
У разі вагітності матері, яка несе ген DYS, дослідження навколоплідних вод (каріотип) дозволяє ідентифікувати стать. У випадку з хлопчиком біопсія трофобластів може визначити, чи є у нього аномалія гена.
Еволюція та прогноз
ДМД швидко розвивається, і, на жаль, ускладнення є частими явищами. Їх потрібно вчасно виявляти, щоб їх слідкувати і якомога більше уникати.
Життєво важливі проблеми різні в залежності від еволюційної форми:
• При ДМД сильне пошкодження дихальних м’язів та тулуба призводить до сколіозу до 11 років із втратою життєво важливої дихальної здатності. Життєву функцію можна підтримувати за допомогою апаратів механічної вентиляції. Цей етап встановлюється приблизно у віці 25 років.
• у пацієнтів з ДМБ деформації тулуба рідше і менш еволюційні. Серйозної дихальної недостатності до 40-50 років немає.
Порушення харчування можуть бути основними для ДМД, що відзначаються труднощами з ковтанням, ризиком потрапляння їжі в бронхи. У DMB ці ризики незначні, але не відсутні.
Проблеми з серцем є спільними для обох форм; вони характеризуються серцебиттям, труднощами у забезпеченні нормального функціонування кровообігу.
Ортопедичні проблеми очевидні та важкі при ДМД (деформації кінцівок, пов’язані з порушеннями росту, вторинними до паралічу) і менш очевидні, легше виправити при ДМБ.
На інші ускладнення часто не звертають уваги, оскільки вони маскуються важливістю рухової інвалідності: сфінктеріальна недостатність сечового міхура, когнітивні та психологічні проблеми.
Можливості лікування, догляду та спостереження
Лікування особливо паліативне - профілактика втягування м’язів, технічна допомога, кінезітерапія, спостереження за серцем, ортопедія. Цей мультидисциплінарний підхід є необхідним. Це дозволяє зберегти якість життя дитини та обмежити наслідки захворювання.
Гальмівні процедури - дозволяють еволюції хвороби сповільнюватися. Вони є:
• Ліки: пропонуються численні препарати для лікування периферичних м’язів, але вони неефективні та часто викликають проблеми через побічні ефекти. Деякі ліки можуть контролювати серцеві аномалії (серцебиття, серцева недостатність).
• Реабілітація за допомогою бальнеокінезітерапії:
- масажі (поліпшення кровообігу та роботи м’язів)
- інші методи кінезітерапії залежно від кожного випадку.
• Хірургія, яка доповнює перевиховання за допомогою фізичної терапії, якщо вона не вдалася. Він спрямований на виправлення або зменшення деформацій до прийнятної міри.
Хірургія хребта дозволяє йому стабілізуватися в хорошому положенні.
• Технічні заходи знерухомлення та/або підтримки
• Вентиляція використовується для полегшення пружності грудної клітки та забезпечення постійної та оптимальної оксигенації тіла. Включає носову вентиляцію, нічну та денну вентиляцію, назальну або щічну, навіть через трахеотомію, якщо носовий/щічний шлях важко переноситься або неефективний.
• Дихальна кінезітерапія дозволяє обструкцію бронхів у разі суперінфекції.
• Харчові методи лікування полягають у зміні дієти, щоб уникнути труднощів, які створює еволюція хвороби. Можна навчити пацієнта ефективному жуванню та правильному ковтанню.
• Майбутні методи лікування - міобластні трансплантати складаються з ін’єкцій м’язових клітин у недиференційованій стадії для колонізації різних м’язів. На жаль, таке лікування все ще створює технічні проблеми, які слід вирішити. Генний геній здається більш перспективним: генна терапія полягає у введенні частини ДНК (гена DYS), що дозволяє виробляти зниклий білок після колонізації ураженої м’язи. Цей метод також може виправити мутовану ДНК пацієнта.
Повсякденне життя
Деякі пацієнти чудово зберігають здатність будувати ідентичність.
Джерело тривоги для пацієнта пов'язане з тривогою оточення.
У швидко розвиваються формах проблеми є складнішими. Страх стосується життєвого ризику, який швидко відомий родині пацієнта, процесу нормалізації у формах із повільнішим розвитком.
Як і при будь-якій формі рухової інвалідності, при незміненому інтелекті психологічні проблеми є важливими, чутливими і не слід ними нехтувати. Спеціалізована підтримка, сім’я, асоціації пацієнтів можуть принести надію та мотивацію у спробі подолати невід’ємні проблеми захворювання.