Морбі-RSA сутичка для "правильного" кодування
МейЯнер, Марк
Із запровадженням фонду охорони здоров’я внески застрахованих осіб розподіляються відповідно до захворюваності. Це не тільки робить хворих членів цікавішими для страховиків, але й створює стимули зробити пацієнтів хворішими, ніж вони самі.
З цього року медичні страховики отримували фіксовану ставку на душу населення з медичної каси для кожної застрахованої особи. Щоб компенсувати більші витрати на лікування, доплата за компенсацію структури ризику, орієнтованої на захворюваність (Morbi-RSA), виплачується за 80 захворювань. Щоб компенсаційні виплати надходили до застрахованої особи, протягом двох кварталів повинен бути встановлений відповідний діагноз.
Наприклад, наприкінці минулого року перші медичні страховики намагалися “перекодувати” своїх застрахованих осіб. «Законні представники медичного страхування намагаються приманювати лікарів для виправлення діагнозів. Це може призвести до неправильної діагностики лікарів », - побоюється д-р. мед. Андреас Клер, голова правління Національної асоціації лікарів, що мають статут медичного страхування. Наприклад, у Нижній Саксонії представники АОК відвідували лікарів у своїй практиці та просили їх перевірити діагноз окремих пацієнтів. За даними медичної каси, це було винагороджено десятьма євро за картою пацієнта. "Ми були стурбовані правильним кодуванням пацієнтів", - підкреслює Клаус Альтман, речник AOK Нижня Саксонія.
Альтман відкидає звинувачення у так званому апкодінгу - найвищій можливій класифікації пацієнтів. "Неправильне кодування було змінено в одному напрямку, а також в іншому."
Федеральне бюро страхування (BVA), відповідальне за розповсюдження Morbi-RSA, принципово засуджує такий підхід. "Медичним страховим компаніям заборонено збирати дані від лікарів для Morbi-RSA з міркувань захисту даних", - говорить речник BVA Тео Еберенц. Оскільки для того, щоб мати можливість попросити лікарів перевірити певні картотеки пацієнтів, вони повинні зібрати дані про пацієнтів, до яких медичні страхові компанії не повинні мати доступу, на думку BVA. Наприклад, DAK заборонив такі ініціативи щодо перегляду діагнозу BVA.
Регіональні медичні страхові компанії не підпадають під нагляд BVA, як і національні медичні страхові компанії, а підконтрольні відповідним державним органам. У Нижній Саксонії остання не визнала підхід AOK Нижня Саксонія незаконним. Але саме ця суперечлива правова концепція може призвести до спотвореного розповсюдження Morbi-RSA. Постійне збільшення діагнозів, пов'язаних з Morbi-RSA, у всіх страховиків "призведе лише до зменшення надбавок до хвороби, а загальний ефект залишиться грою з нульовою сумою", пояснює доктор Томас Гробе з Інституту соціальної медицини, епідеміології та досліджень системи охорони здоров’я в Ганновері. "З іншого боку, медичне страхування або записи примусового діагнозу, що стосуються конкретного регіону, призводять до нерівномірного розподілу, який не призначений у розумінні Morbi-RSA".
Тим часом у Баварії цю ситуацію використовують для тиску на скарбницю. Лікар. мед. Вольфганг Гоппенталлер, голова Баварської асоціації лікарів загальної практики, циркуляром закликає своїх колег «наразі перевіряти лише код для AOK». Передумови: Баварська асоціація лікарів загальної практики підписала лише контракт із терапевтом із AOK. Це не тільки дає AOK Баварії конкурентну перевагу, але й тисне на інші медичні каси, щоб укласти відповідні контракти сімейного лікаря. "Кодування не є частиною договору з Баварською асоціацією лікарів загальної практики", - пояснює факти Майкл Леонхарт, речник AOK Bavaria. Тим не менше, контракт передбачає вищу оплату для пацієнтів з відповідним кодом з другого кварталу 2009 року. "Кожен пацієнт, якого ви більше ідентифікуєте як пацієнта з РСА, заробляє більше грошей", - пише Гоппенталлер у своєму циркулярі колегам.
Президент Федеральної страхової служби Йозеф Хекен заявив, що "дані, які, як ми вважаємо, були отримані незаконним шляхом, не будуть включені до Morbi-RSA". "Таким чином ми гарантуємо, що жодна медична страхова компанія не може отримати невиправданих переваг за рахунок інших страхових компаній".
Лікар. вип. нац. Марк МейЯнер