Можливості та межі лапароскопії черевної порожнини - Swiss Medical Review
резюме
Лапароскопічна хірургія стала стандартом для багатьох процедур, включаючи онкологічну. Лапароскопічні прилади розробили, і обробка зображень та комп’ютерна допомога, будь то за допомогою віртуальної реальності чи робототехніки, - це наступні розробки, які можуть дозволити ще більше розсунути межі цієї операції.
Вступ
Однак, незважаючи на останні технологічні розробки, деякі вказівки залишаються суперечливими або через занадто високі технічні вимоги, або через відсутність наукової обгрунтованості.
Прогресивна лапароскопічна хірургія в онкології
Стравохід
Прогноз п'ятирічного виживання при раку стравоходу, традиційно 5-10%, нещодавно збільшився при мультимодальній терапії до 25 або навіть 30% через п'ять років. 6 Якість життя пацієнтів із цим видом раку є майже важливішим, ніж виживання як таке, і «малоінвазивна» хірургія може допомогти покращити цю якість життя за умови, що це не шкодить виживанню.
Ризик повітряної емболії головним чином пов'язаний з розсіченням вен під час пневмоперитонеуму. Частота, описана Gagner et al. становив 0,3% із загальної кількості понад 700 лапароскопій. 14
Недостатня експозиція печінки є найпоширенішою причиною переходу до лапаротомії при неконтрольованій кровотечі (23% пацієнтів). 15
Визначальними факторами при відборі пацієнтів для лапароскопічної резекції печінки є місце ураження та його розміри. 16 Невеликі ураження (діаметром не більше 4-5 см), поверхневі або периферичні, в основному розташовані в лівих бічних сегментах (сегменти II-III) або в передніх сегментах правої печінки (сегменти IV, V, VI), є добрими показаннями при лапароскопічний підхід. Великі пухлини (розташовані в задньому та/або верхньому сегментах), а також ураження, що знаходяться поблизу роздвоєння воріт або печінкових з’єднань, є певними протипоказаннями до лапароскопічної операції. Лесуртель та співавт. продемонстрували у своєму дослідженні «випадок-контроль», яке включало ліві бічні лобектомії, що лапароскопічний підхід був таким же безпечним, як і відкрита хірургія, зі зменшеною крововтратою та місцевими ускладненнями, хоча і з тривалим часом операції та затискання. 17 Використання таких інструментів, як печінкова хірургія, таких як гармонічний скальпель, пучок аргону, ендостеплери та клеї, дозволяє зменшити витік жовчі, крововтрату, а отже, час роботи та ризик пер- та післяопераційних ускладнень. 16
Підшлункова залоза
Пряма кишка
Майбутнє лапароскопічної хірургії
Розширена реальність та віртуальна реальність
Завдяки інтеграції комп’ютерних технологій, що дозволяють отримувати тривимірні зображення під час рентгенологічних досліджень, цільові анатомічні структури можна візуалізувати інтраопераційно. У поєднанні з лапароскопією ця суперпозиція зображень, реконструйованих на основі передопераційних КТ-або МРТ-зображень, ефективно допоможе хірургу. Використовуючи цю техніку, Marescaux et al. виконали першу резекцію правої надниркової залози з розтином при контакті з нижньою порожнистою веною. 29
Захоплення деформацій органів, а також інтеграція дихальних рухів пацієнта є руйнівними елементами, які ускладнюють ці методи і продовжують залишатися предметом дослідження.
Розробка тривимірних зображень також дозволяє підвищити швидкість певних жестів, таких як шви або лігатури. 30 Однак експериментальні дані показують, що тривимірне зображення не покращує точність жесту і збільшує втому хірурга на цих початкових етапах. 30.31
Робототехніка
ПРИМІТКИ.
Поєднання двох «малоінвазивних» хірургічних методів та прогресу терапевтичної ендоскопії призвело до поєднання двох методів. Методика ПРИМІТКИ дозволяє проводити внутрішньочеревне втручання, прокладаючи інструменти через природні отвори (рот, задній прохід, піхву), усуваючи всі рубці на шкірі. Після досліджень техніко-економічного обґрунтування на моделях тварин, перше втручання ПРИМІТКИ у людей було проведено Рао та Редді у 2005 році 37, а трансвагінальна холецистектомія була описана та проведена у успішного 30-річного пацієнта. 38 Основними недоліками ПРИМІТК є відсутність фіксованої та стабільної робочої опори через гнучкий ендоскоп, що дозволяє легко проходити інструменти, а також втрата концепції триангуляції. ПРИМІТКИ пропонує перевагу відсутності рубців, що з точки зору естетики та самозображення забезпечує кращі результати. Однак аналіз та обгрунтованість цієї методики повинні бути підтверджені науковими дослідженнями. Розвиток ПРИМІТК скоріше можна побачити у можливостях "Лапароскопічної хірургії з одним розрізом".
SILS (лапароскопічна хірургія з одним розрізом)
Альтернативою традиційній лапароскопії та ПРИМІТКАМ є SILS, який дозволяє за допомогою суглобових та/або вигнутих приладів використовувати лише одну точку входу в живіт. Починаючи з 1998 року, ця методика з успіхом та ефективністю повідомляється про апендектомії та холецистектомії у людей. 39 Ця техніка нещодавно була предметом нового інтересу через розробку та розміщення на ринку конкретних інструментів. Перевагами цієї методики є естетичний аспект, зроблений лише один розріз, знайомство хірурга з підходом до черевної стінки, а не природні отвори та швидка можливість переходу на звичайну лапароскопію. Однак використання цієї техніки ставить проблему конфліктів інструментів зовні і всередині через обмежений обсяг роботи.
Практичні наслідки
> В онкологічній хірургії лапароскопія в кінцевому підсумку є лише першим підходом, і доки принципи онкологічної хірургії, що застосовуються до лапароскопії, результати ідентичні відкритій хірургії
> Лапароскопічний підхід вимагає передового хірургічного досвіду
> Робототехніка не дає жодної клінічної переваги порівняно з лапароскопією, і призводить до значного збільшення витрат завдяки самій системі та необхідному одноразовому обладнанню
Бібліографія
Анотація
Лапароскопічна хірургія стала стандартним підходом для багатьох втручань, включаючи онкологічну. Лапароскопічні інструменти були розроблені, щоб дозволити просунуті хірургічні процедури. Візуалізація та комп’ютерна допомога у віртуальній реальності чи робототехнічній процедурі, безумовно, покращать доступ до цієї операції.