МОЖЛИВОСТІ ТА ОБМЕЖЕННЯ АРТРОЗНОЇ ТЕРАПІЇ ВЕЛИКИХ З’ЄДНАНЬ - arznei telegram
У кожного розвиваються дегенеративні зміни суглобів? якщо він досягне достатньої старості. Найбільше значення мають артрози колінного (гонартроз) та тазостегнових суглобів (коксартрози). Рентгенологічні зміни виявляються у 70% осіб старше 65 років, але лише у 30% вони пов'язані із симптомами. Жіноча стать, ожиріння та місцеві фактори (наприклад, попередні інфекції або травми суглобів, дисплазії, неправильне напруження) схильні до дегенеративних ушкоджень.
Остеоартроз розглядається сьогодні як динамічне співіснування руйнування та відновлення хряща. Початкові пошкодження супроводжуються репаративними процесами з новим синтезом основної речовини. Якщо репаративні процеси недостатні, артроз прогресує. Крайові опуклості (остеофіти) утворюються на суглобах як реакція сусідньої кісткової тканини, особливо на хронічне перенапруження та перевантаження.
Клінічно на перший план висуваються рухи та біль, що залежить від навантаження, а також обмеження функції суглобів. Помітні крепітації, деформовані та нестійкі суглоби та слабкість у сусідніх групах м’язів. Супровідний запальний компонент слід розглядати лише у випадку значного набряку м’яких тканин, перегрівання та випоту.1-3
ЗАХОДИ, ЩО НЕ ЛІКУЮТЬ: Основна увага приділяється купіруванню болю та поліпшенню функціональних можливостей. Хотілося б зупинити прогресування захворювання. Слід звільнити суглоби і уникати неправильного напруження. Зниження ваги бажано для людей із зайвою вагою. Ходунки розвантажують тазостегновий суглоб до 60%. Ортопедичне взуття або устілки можуть поліпшити біомеханіку суглобів. Їх ефективність не була належним чином підтверджена клінічними дослідженнями. Фізична активність та тренування, наприклад, чотириголового м’яза, під фізіотерапевтичним керівництвом запобігають атрофії м’язів та допомагають полегшити біль та покращити функції.2-4 При надколінно-стегнових формах остеоартриту коліна медіальне зміщення надколінка за допомогою гіпсової пов’язки знімає біль (a-t 4 [1994], 36).5
Якщо функція суглоба суттєво обмежена або зруйнована, а хворобливі стани неможливо контролювати за допомогою анальгетиків та протизапальних препаратів, заміною суглобів є можливість. Навіть через десять років хороші функціональні результати можна очікувати у понад 90% пацієнтів. Однак артритний суглоб слід замінювати якомога пізніше.6-й
МЕДИЧНА ТЕРАПІЯ: Численні клінічні дослідження доводять ефективність нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) для симптоматичного лікування артрозу (купірування болю, поліпшення функції). Неможливо ідентифікувати відповідні дозо-або специфічні відмінності ефекту.7-й Оскільки НПЗЗ мають знеболюючий ефект у дозах, недостатніх для зменшення запалення, протизапальний ефект може не знадобитися при остеоартриті.
АНАЛГЕТИКА ТА АНТИРГЕВМАТИКА ПОРІВНЯННЯ: У двох порівняльних дослідженнях в цілому 360 пацієнтів з артрозом коліна Ібупрофен (BRUFEN та ін.) У високій (три рази 800 мг) або нижчій, переважно добовій дозі знеболюючого (три рази 400 мг) або щодня 750 мг Напроксен (PROXEN та ін.) Через чотири та шість тижнів лише біль у спокої коштує дешевше, ніж 4 г або 2,6 г. Парацетамол/ День (БЕНУРОН та інші). Що стосується болю під напругою, безболісної відстані ходьби та загальної оцінки, аналгетичні показники так само добре, як і протизапальні препарати.8.9 Рентгенологічні зміни прогресують протягом двох років з напроксеном, як і з парацетамолом. Відміни, які були однаково частими в обох дослідженнях, були переважно виправданими у групі парацетамолу з недостатньою ефективністю, а з напроксеном, скоріше, з непереносимістю шлунково-кишкового тракту.9 Пацієнти з болючим набряком суглобів у значенні "активований артроз" реагують на парацетамол або низькі дози ібупрофену так само, як і на протизапальну дозу ібупрофену.10 Однак НПЗЗ виявляються дешевшими при випоті колінного суглоба.11
Навіть пацієнти, які протягом багатьох років лікувались протизапальними препаратами, добре ладнають із чистими знеболюючими засобами. З 38 користувачів НПЗЗ з остеоартритом великих суглобів 22 можуть перейти на знеболюючий засіб. Шість з них більше не потребують знеболювального засобу через місяць, а ще чотири пацієнти зменшують дозу НПЗЗ.12-й Для того, щоб визначити найбільш економічно ефективний препарат для конкретної людини, австралійські ревматологи рекомендують так звані дослідження n-of-1 з подвійною сліпою послідовною терапією на окремих пацієнтах. З документацією болю, скутості суглобів та скарг на шлунково-кишковий тракт або центральну нервову систему в щоденнику, протизапальний препарат або чистий анальгетик приймають у випадковому порядку протягом двох тижнів. В експерименті з дослідженнями n-of-1 сім з 16 учасників, які раніше приймали НПЗЗ, перейшли на парацетамол (a-t 12 [1994], 118).13
Комбінації зі слабко ефективним опіоїдом ефективніші, ніж окремий парацетамол, але переносяться гірше. Порівняння високих доз кодеїну (щодня 180 мг; CODI OPT тощо) на додаток до парацетамолу (3 г/добу; фіксована комбінація, наприклад, ТАЛВОСІЛЕН ФОРТЕ) з одним лише неопіоїдним анальгетиком у 158 пацієнтів з остеоартритом колінного суглоба повинно проводитися через часті порушення, такі як нудота, запаморочення, блювота, Запор при подвійному лікуванні можна припинити передчасно.14-е Комбінації парацетамолу з кодеїном або декстропропоксифеном (DEVELIN) однаково добре діють у 141 людині з коксом або гонартрозом, але також погано переносяться з відсівом кожної секунди або третього.15-й
Сумісність: У двох обширних обстеженнях випадків захворювання, виразкові захворювання ускладнюються у три-чотири рази частіше у НПЗЗ, ніж у тих, хто не користується ними. Особливо ризикують пацієнти похилого віку з пептичною виразкою в анамнезі та ті, хто також приймає кортикостероїди або антикоагулянти (a-t 9 [1994], 89). Поєднання декількох НПЗЗ знову подвоює ризик. Виразкові ускладнення також трапляються втричі частіше при високих добових дозах, ніж при низьких. Засоби з коротким періодом напіввиведення, такі як диклофенак (ВОЛТАРЕН та ін.), Ацетилсаліцилова кислота (АСПІРІН та ін.) Та ібупрофен, мають кращі результати. Речовини тривалої дії, такі як азапропазон (ТОЛІПРИН) та піроксикам (FELDEN та ін.) Означають значно вищий ризик розвитку виразок, ніж усі інші НПЗЗ (a-t 5 [1994], 45; пор. A-t 10 [1994], 94).16.17
Парацетамол може пошкодити печінку. Якщо суворо дотримується максимальна добова доза 4 г, ризик низький. Хронічні захворювання печінки, алкоголь та голодування збільшують ризик.18.19 Тривале застосування (понад 365 одноразових доз на рік, більше 1000 одноразових доз загалом) подвоює ризик хронічної ниркової недостатності (пор. A-t 11 [1993], 128). Для ацетилсаліцилової кислоти такий ризик неможливо виявити навіть при більш високих дозах.20.21
ВНУТРИСТЕХНІЧНІ ІНЕКЦІЇ: Ін’єкції в артритний суглоб, швидше за все, полегшать біль, просто вводячи рідину між суглобовими поверхнями.28 Чіткі ефекти плацебо можна очікувати від 30% до 80%.2 Кажуть, що внутрішньосуглобове зрошення сприятливо впливає на скарги, змиваючи стираються частинки хряща (сміття).22-го
Частота запальних реакцій після ін’єкцій суглобів становить від одного до десяти відсотків, в окремих дослідженнях 26%.23.24 Навіть прості сольові ін’єкції можуть викликати запалення. Приблизно після кожної 10 000-ї ін’єкції можна очікувати серйозної бактеріальної інфекції, яка може зруйнувати суглоб. Тому завжди слід дотримуватися найсуворіших асептичних запобіжних заходів.
Для ефективності вводять внутрішньосуглобово Кортикостероїди У випадку гострих запальних реакцій в контексті остеоартриту недостатньо доказів контрольованих досліджень.25-й У деяких дослідженнях триамцинолон (ВОЛОН А та ін.) Має коротше короткочасне полегшення болю, ніж фіктивний препарат.23.26.27 Британські автори, навпаки, значно краще допомагали пацієнтам із коксартрозом, вводячи кухонну сіль, ніж ін'єкції кортикостероїдів або місцевих анестетиків.28
Супероксиддисмутаза Орготеїн (PEROXINORM) також був відкликаний з німецького ринку в 1994 році після того, як бичачий фермент викликав серйозну непереносимість анафілактичного шоку (a-t 2 [1994], 23). Внутрішньосуглобове введення Гіалуронова кислота (ГІАЛАРТ). Ця сильно в’язка речовина, яка отримується з півників, а також міститься в синовіальній рідині, надходить із ветеринарної медицини. На сьогоднішній день дані клінічних досліджень не можуть достатньо достовірно продемонструвати певну терапевтичну ефективність при остеоартрозі (a-t 5 [1993], 45).2-4,29
Зваживши переваги та ризики, ми вважаємо внутрішньосуглобове лікування артрозу необґрунтованим. Абсцес та емпієма після внутрішньом’язової або внутрішньосуглобової ін’єкції є одними з найпоширеніших помилок лікування, які займають арбітражні комісії.
"РЕВМАЕКСТЕРНА": Просто втирання в наркотики викликає ефект плацебо у 40% - 60%. Багато препаратів для місцевого застосування містять компоненти, що надають охолоджуючий ефект (наприклад, ментол) або зігріваючий ефект (наприклад, ефір нікотинової кислоти), які можуть полегшити біль.37
Подвійні сліпі, плацебо-контрольовані дослідження з місцевим застосуванням НПЗЗ за показанням коксартроз відсутні. Піроксикам гель полегшує симптоми у кожного другого пацієнта з остеоартритом коліна та плацебо у кожного третього пацієнта.30-й Пластири з диклофенаком на коліні ефективніші проти болю, ніж пластири без активних інгредієнтів.31 Однак 85% місцево застосовуваного диклофенаку досягає місця дії через кров із майже однаковими концентраціями в синовіальній рідині обробленого та необробленого коліна.32 В окремих випадках можна очікувати системних руйнівних ефектів, таких як виразка шлунково-кишкового тракту (a-t 8 [1993], 83) або пошкодження нирок (a-t 2 [1994], 22), спричинені НПЗЗ. Немає значущих порівняльних досліджень місцевих ревматичних препаратів з анальгетиками або НПЗЗ per os для лікування остеоартриту колінного суглоба.33
Знайдіть зростаючий інтерес Теми для капсаїцину (у справі CAPSAMOL та ін.; пор. a-t 9 [1992], 88). Гаряча речовина кайенського перцю призводить до збіднення медіатора болю та запалення "речовини Р" на нервових закінченнях. У менших плацебо-контрольованих дослідженнях у пацієнтів з остеоартритом колінного суглоба біль покращувався, але функції суглобів - ні.34,35 Порівняння з пероральними анальгетиками та протизапальними препаратами очікується.4.36
Поки терапевтична цінність зовнішніх засобів для остеоартриту не з’ясована, ціна служить важливим критерієм вибору, за умови, що зовнішнє лікування представляється доцільним.37
ВПЛИВ НА ХОД ХВОРОБИ: Так звані хондропротекторні засоби, такі як полісульфат глюкозамін глікану та пептидний комплекс глюкозамін глікан, збільшують оборот хряща in vitro та в експериментах на тваринах. Захист хряща неможливо довести в контрольованих клінічних дослідженнях.4,29,36,38 Препарати, частина яких є синтетичними, частина виготовлена з екстрактів тканин (ARTEPARON, ARUMALON), тим часом вилучена з ринку через серйозні несприятливі наслідки (a-t 6 [1992], 59; пор. A-t 3 [1993]), 26-й). Для Гіалуронова кислота хондропротекторний ефект також недостатньо задокументований.36,39 Те саме стосується Оксацепрол (AHP 200; a-t 11 [1988], 101), Глюкозамін сульфат (DONA 200-S та ін.; A-t 1 [1986], 3) або Адеметіонін (ГУМБАРАЛ; пор. А-т 1 [1987], 4).
Затримка експериментів на тваринах та in vitro нестероїдні протизапальні препарати розщеплення хряща, але також інгібує синтез протеогліканів, важливих компонентів матриксу хряща.39-41 Для окремих речовин (диклофенак, піроксикам, тіапрофенова кислота [SURGAM et al.]) Реклама заявляє про переваги хряща або синовіальної рідини. Немає клінічних доказів того, що артроз є більш сприятливим при застосуванні НПЗЗ.39-42 Навпаки: здавна побоювалися, що хронічний прийом всередину може пришвидшити прогресування руйнування суглобів. Індометацин (AMUNO та ін.) Зазнав особливих підозр.43 Пошкоджуючий вплив на метаболізм хряща та надмірне напруження артритних суглобів шляхом усунення опосередкованих болем захисних рефлексів обговорюються як причина.4-й Існування "НПЗЗ-артропатії" є суперечливим, але клінічні дослідження не однозначно спростували це.4,29,40-42
Чи тривале використання чисті анальгетики впливає на перебіг остеоартрозу, залишається з'ясувати. Шкідливих наслідків не відомо. Внутрішньосуглобово вводять низькі дози Стероїди зменшити ураження хряща та реактивне утворення остеофітів в експериментах на тваринах. Однак більш високі концентрації пригнічують синтез протеоглікану та колагену та пошкоджують суглоб. Клінічно вплив внутрішньосуглобових стероїдів на перебіг артрозу недостатньо досліджено. Повідомляється про артропатії після повторних ін’єкцій гідрокортизону (ГІДРОКОРТИЗОН ХОЕХСТ та інші).29.41
ВИСНОВОК: Якщо (неправильне) навантаження на колінний та тазостегновий суглоби можна зменшити за рахунок схуднення та використання ортопедичних засобів, то перша перешкода для профілактики та лікування остеоартрозу подолана. Біль слід в першу чергу лікувати анальгетиками, такими як парацетамол (БЕНУРОН та ін.), Якщо ефекту недостатньо при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів короткої дії у менших дозах, ніж зазвичай для терапії ревматизму. Рідко буває вагомою причиною ін'єкції стероїдів внутрішньосуглобово. Популярність місцевих протиревматоїдних препаратів, ймовірно, заснована в основному на плацебо та неспецифічних ефектах. Хондропротекторні ефекти були б бажаними, але вони не визначені для будь-якого класу речовин.
Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.