Можливості та ризики терапії хірургічного ожиріння - завантажити ppt
Можливості та ризики хірургічної терапії ожиріння Клініка загальної, вісцеральної та грудної хірургії з колопроктологією Головний лікар проф. Г. Шанси Уінде та ризики хірургічної терапії ожиріння Далі я хотів би показати вам шанси та ризики хірургічної терапії ожиріння та спробувати дати огляд загальноприйнятих баріатричних хірургічних процедур. Трохи більше десяти років тому хірургічна терапія ожиріння була досить суперечливою, якщо її не відразу віднесли до косметичної хірургії як до абсолютно зайвої. Через міжнародне визнання ожиріння як хвороби; ВООЗ вже говорить про всесвітню епідемію і ввів у цей контекст термін глобальність, а з ростом використання малоінвазивних лапароскопічно-баріатричних хірургічних процедур та пов'язаного з ними мінімізацією ризику, за винятком Німеччини, це значно зросло у всьому світі Втручання прийшло. Тим більше, що кілька досліджень чітко показують пози. Ефект i.S. лікування або поліпшення ожиріння Свідчення вторинних захворювань. Лікар. U. Laverenz Quality Circle Diabetology Minden 9 вересня 2009 р
Внаслідок історії людського розвитку, коли спочатку завжди проводились фізичні вправи та лише епізодичне забезпечення їжею в сучасній ситуації бракувало фізичних вправ при надмірному забезпеченні продуктами харчування, сталася епідемія ожиріння.
Класифікація Категорія ІМТ [кг/м2] Ризик захворюваності нижча за вагу 40) Показання до хірургічної терапії, якщо заходи консервативної терапії у вигляді харчування, фізичних вправ і, можливо, поведінкової та медикаментозної терапії не дали результатів та відсутні органічні чи психологічні протипоказання . У Німеччині прийняття на себе витрат на медичне страхування все ще залишається винятковим рішенням.Порівняно з іншими європейськими країнами і особливо зі США, це відображається відповідно низькою кількістю операцій лише 1200 баріатричних операцій/рік (2005). Ситуація в США зовсім інша: тут пацієнти, які страждають ожирінням ІІ/ІІІ ступеня, вже рекомендуються платниками витрат на операцію на ожирінні. що відображається у кількості баріатричних втручань. Ожиріння III ступеня (ІМТ 40) Ожиріння II ступеня (ІМТ 35) з важкими супутніми захворюваннями (наприклад, діабет 2 типу) віком> 18 років (хірургічне втручання у дітей лише у дослідженнях) консервативна терапія не вдалася
Органічні протипоказання до хірургічної терапії ожиріння Ендокринні причини ожиріння Гіпотиреоз Надмірне виробництво кортизолу b. М. Кушинг важких хронічних захворювань печінки/шлунково-кишкового тракту та імунодефіцитних захворювань важкі внутрішні супутні захворювання, які непропорційно збільшують загальний ризик хірургічного втручання та анестезії. Ендокринні причини ожиріння, такі як гіпотиреоз або М. Кушинг, слід виключити. Підрахунок нелікованих або важких хронічних захворювань печінки/шлунково-кишкового тракту, а також споживчих та імунодефіцитних захворювань, а також важких супутніх внутрішніх захворювань, що збільшують загальний ризик хірургічного втручання та анестезії непропорційно органічним протипоказанням до операції з ожирінням
Психологічні протипоказання для лікування хірургічного ожиріння Захворювання на наркоманію (алкоголь, наркотики) Ендогенні психози Відсутність відповідності/недостатнє розуміння захворювання Порушення харчування (булімія, розлад переїдання, поїдач солодкого) Кінець. Психози, а також недостатня відповідність або відсутність розуміння хвороби не є свідченням для хірургічної терапії ожиріння. Найважливіші розлади харчової поведінки, такі як булімія, розлад переїдання та поїдання солодкого) також перешкоджають принаймні суворо обмежувальній баріатричній процедурі. З іншого боку, реактивний психоз, такий як депресія, спричинена ожирінням, не є протипоказанням, принаймні у випадку суто обмежувальних методів терапії
Баріатричні втручання/рік США: 13 365 (1998) 102 794 (2003) 277 600 (2006)> 80% YRGB (найчастіші лапароскопічні операції/рік) Частота операцій 1% хворих на ожиріння "Як уже зазначалося, за винятком Німеччини, існує міжнародна кричуща Збільшення баріатричних, а точніше метаблемічних втручань. Найпоширеніша лапароскопічна операція в США зараз до початку кола. Холецистектомія колін. Шлунковий шунтування Roux-Y. Як я вже говорив, у Німеччині прийняття на себе витрат медичними страховими компаніями все ще є винятковим рішенням, що відображається у відповідно низькій кількості операцій - лише 1200 баріатричних операцій/рік (2005). Для того, щоб отримати коефіцієнт операцій у Німеччині, адекватний такому, як у США, необхідно було б збільшити щорічні баріатричні операції у 20-40 разів. D: 1.200 (2005) OP курс 45 Солодкий їдець Враховуючи ці обставини, ідеальне вказівка та врахування протипоказань стають все більш важливими. Якщо ІМТ більше 45, показання до резекції рукавів або шунтування шлунка є більш вірогідними.
Принцип шлункового шунтування Roux-Y: Переваги: Недоліки: Зменшення об’єму шлунка від футболу до розміру м’яча для гольфу Зв’язок отриманого малого лісомаху з середньою тонкою кишкою Менше споживання їжі через швидке насичення Менше споживання поживних речовин в обхід дванадцятипалої кишки (крім усього іншого, придбаного за рахунок демпінгової проблеми) швидке загоєння/поліпшення супутніх захворювань, зниження почуття голоду (ефект греліну), менша частота дефіциту білка та діареї, ніж при суто мальабсорбційних процедурах. У США та Німеччині RYGP є найпоширенішим варіант баріатричної терапії. Розрізняють проксимальний та дистальний шлунковий шунтування відповідно до довжини загального каналу. Через нижчий рівень недоїдання слід віддавати перевагу проксимальному шлунковому шунтування. Недоліки: дефіцит заліза, білка, вітамінів, мінералів потребує подальшого догляду протягом усього життя
Шлунковий шунтування Roux-Y Специфічні ускладнення: ранні ускладнення: анастомотичний витік .-/витікання легенева емболія ранова інфекція ШКТ кровотеча дихальна недостатність. Смертність Пізні ускладнення: рубцева хвороба/грижа клубової кишки внутрішня грижа анастомотичний стеноз анастомотична виразка залишкова дилатація шлунка симптоми дефіциту шлунково-шлункової фістули
Біліопанкреатична диверсія за принципом перемикання дванадцятипалої кишки (BPD - DS): порівнянне з байпасною (рукавна гастректомія замість лісомаху) підключення клубової кишки до постпілоричної дванадцятипалої кишки Найбільший компонент мальабсорбції в усіх баріатричних процедурах (більш послідовне розділення травних ферментів та їжі) Переваги: ймовірно, найбільша вага Втрата більшого споживання їжі, ніж при чистому відпочинку. Автор Немає харчової непереносимості (демпінгу) Недоліки: смердюча діарея (3-4 на смерть) та метеоризм через неперетравлених жирових і білкових компонентів Дефіцит заліза, білків, вітамінів, мінеральних речовин більший, ніж при RYGP, необхідний подальший догляд протягом усього життя
Біліопанкреатична диверсія з переходом дванадцятипалої кишки Специфічні ускладнення: Ранні ускладнення: Анастомотична недостатність/витік недостатності кукси дванадцятипалої кишки. Легенева емболія рана інфекція ШКТ кровотеча Дихальний інсуфф. Смертність> RYGP> Рукав Пізні ускладнення: гриж/троакар грижа ілеус внутрішня грижа анастомотичний стеноз анастомотична виразка дефіцит симптоми екстремальна втрата ваги.
Резекція рукавів Вертикальна стрічкова гастропластика Подальший розвиток VBG, запроваджений Мейсоном в 1982 році, та процедура Magenstrasse & Mill (M&M), розроблена в Англії в 1990 році. Процедура вертикальної стрічкової гастропластики M&M Резекція рукава - подальший розвиток ... див. Слайд
Принцип резекції рукава: обмеження через вузьку шлункову трубку (постійне зниження ваги лише при залишковому обсязі 32-44-канального) хороший активний принцип не можна пояснити лише обмеженням (ефект греліну із зменшенням голоду) спочатку як мостовий метод (ІМТ> 60) BPD-DS використовується для мінімізації ризику Переваги: відсутність анемії відсутність демпінгу відсутність мальабсорбції відсутність анастомозів Коротка тривалість хірургічного втручання з (низьким ризиком) можливим подальшим перетворенням на байпас або BPD-DS (придатність як перехід) Фізіологічне проходження їжі 32-44ч
Резекція рукава Специфічні ускладнення: Ранні ускладнення: Витікання селезінки, (конверсія) інфекція рани ШКТ, кровотеча (основний шов) Дихальна недостатність. Легенева емболія Пізні ускладнення: рубцева грижа/грижа троакар, канальцева дилатація шлунка (недостатня втрата ваги), утворення нориць
Резекція рукава Повна резекція очного дна для усунення греліну та уникнення серцевих свищів Важливо мати повну резекцію очного дна, щоб повністю усунути грелін, з одного боку, та запобігти появі фістул в області кута Гіса через відсутність кровотоку з іншого. Застосування армованих магазинів для скріплення руном може зменшити ризик кровотечі в області скоби або витоку, що виникає внаслідок товщини стінки шлунка, але не можна надійно уникнути. Тут рекомендується безперервне серозування основного шва. Використання підсилених руном магазинів для штапелів як запобігання кровотечам і витокам
Резекція рукава Це свідчить про важливість шлункової трубки, відкаліброваної досить вузькою з максимумом 32-44 канальних годин, щодо стійкої втрати ваги. EWL після резекції втулки залежно від розміру шлункової втулки
Резекція рукава Метаболізм 1 рік після операції. в порівнянні Про RYGB Як показують ці поточні дані за 2008 рік, результати резекції рукавів та шунтування шлунка абсолютно рівнозначні з точки зору метаболічних ефектів. Завдяки значно меншим хірургічним зусиллям, скороченню тривалості операцій та значно зменшенню ризику ерозії, резекція гільзи є, на наш погляд, найбільш розумною баріатричною хірургічною процедурою і застосовується виключно в нашій клініці з 2006 року. Відаль, Обес Сург 2008
Варіанти терапії в клініці Герфорда Неінвазивна (ендоскопічна) Малоінвазивна (лапароскопічна) Біоентерика внутрішньошлунковий аеростат (BIB) Контрольована стрічка шлунка (до 2005 р.) Рукова гастректомія (з 2006 р.) У клініці Герфорда пропонують дві обмежувальні процедури для лікування ожиріння . Неінвазивна ендоскопічна процедура внутрішньошлункових балонів Bioenterics (BIB) та до 2005 року мінімально інвазивна лапароскопічно імплантована контрольована шлункова стрічка. У випадку з шлунковими кульками фінансування майже виключно забезпечується пацієнтом. До 2007 року виставлення рахунку за рукавну резекцію шлунка було можливим із відповідним зобов'язанням від медичної страховки через помилку DRG, що призвело приблизно до 8000 €. Однак з 2008 року за цю операцію вже не можна виставляти рахунок для покриття витрат у розмірі 400 євро щодня, домовляючись індивідуально з носіями витрат, з максимальним терміном перебування 12 днів.
Шлунковий балон (система BIB) Обмежувальний принцип дії: Часткове наповнення шлунка з відчуттям ситості. Шлунковий балон як неінвазивний метод терапії вводиться перорально в знеболюючій седації. Спочатку проводиться гастроскопія, щоб виключити виразки та часткові або повні грудні шлунки, потім вводять балон і наповнюють максимум 700 мл сольового розчину. Метиленовий синій додається як індикатор витоку повітряних куль. Через властивості матеріалу виробник рекомендує обов'язкове видалення через 6 місяців. Крок роботи: гастроскопія, нанесення балону, наповнення балона, послідовний моніторинг, прийом ІПП (наприклад, Пантозол 40) та протиблювотний засіб протягом 7-10 днів, обов’язкове видалення через 6 місяців
Шлунковий балон (система BIB) Переваги: Індикація ІМТ 30, відсутність ризику анестезії/хірургічного втручання, низький рівень ускладнень, дефляція (витікання), виразки, біль Можливість попередньої операції. Мінімізація ризику Зниження ваги 25-30 кг і більше (макс. 50 кг) безпечна і перевірена система (> 25 000 разів включно). Як і у всіх обмежувальних процедурах, успіх - тобто зменшення ваги - залежить від дотримання та відповідної зміни в раціоні та харчуванні Харчові звички, пов'язані з бажано збільшенням фізичних вправ. Тож це залежить від того, наскільки суворо пацієнт дотримується свого режиму харчування. Загалом, шлунковий балон слід розуміти більше як допоміжний засіб. Протипоказання: порушення харчової поведінки (булімія, порушення запою, солодоїд) залежність виразка шлунка/дванадцятипалої кишки/грудного відділу шлунка відсутність відповідності
Шлунковий балон (система BIB) Недоліки: обмежений термін застосування (6 місяців) відн. Високі витрати приблизно 3000 € (носії витрат лише рідко покривають витрати) Успіх залежить від відповідності Власна клієнтура: Обмежений проміжок часу, а також стосунки. Можна вважати високі витрати близько 3000 євро. Однак процес можна повторювати так часто, як це потрібно. У 40 пацієнтів, які отримували лікування, ускладнень не було
Резюме. Баріатрична хірургія призводить до тривалої втрати ваги з обчислюваним ризиком, зниження смертності та значного поліпшення проблем, пов’язаних із ожирінням. Супутні патології “Хірургія метаболізму” Повідомлення “додому” можна узагальнити наступним чином: The…. Слайд І на основі поточних висновків я хотів би ще раз вказати на новий термін метаболічна хірургія. Дякую за увагу.
Спростіть життя своїм пацієнтам. Сподіваюся, я дав вам короткий огляд можливостей та ризиків терапії ожиріння. Якщо у вас виникнуть додаткові запитання, будь ласка, не соромтеся зв’язуватися зі мною по телефону або електронною поштою (див. Веб-сайт клініки Герфорд). Дякую за увагу