M-Soigner - хвороба Грейвса у дітей

Говори Доктор. Патріс Серж Ганга-Зандзу, Педіатрична медико-хірургічна федерація, лікарняний центр, Рубе (59)

m-soigner

Клінічний випадок

Лікуючий лікар направляє п’ятирічного хлопчика на лікування синусової тахікардії, пов’язаної з блювотою. Цей хлопчик, від батьків, які не є спорідненими, гвінейського походження, є 5-м із 9 братів і сестер. У нього немає особливої ​​історії і він не отримує лікування вдома. Клінічне обстеження показує температуру 36 ° 5, АТ 12/6 і вагу 21 кг, регулярні серцеві тони з тахікардією при 151 ударі в хвилину, відсутність шуму в серці. Визначено каротидний шум, переважно праворуч. Він евпенічний, везикулярний шум симетричний, без паренхіматозного вогнища. При пальпації живота виявляється гепатомегалія з гепато-яремним рефлюксом та сонним танцем. Живіт пружний і безболісний. Немає нудоти або блювоти. Згадуються епізоди діареї. Неврологічний огляд не виявляє жодних ознак фокусування. ЛОР-іспит - це нормально. В решті обстеження виявлено помірний екзофтальм, незначне тремтіння кінцівок та судинний зоб.

На ЕКГ показана синусова тахікардія, дрібні комплекси QRS без порушення реполяризації. Рентген грудної клітки показує кардіомегалію з кардіо-торакальним індексом 0,61, а УЗД серця - незначний серцево-судинний еретизм з незначним функціональним витоком мітрального каналу. Вхідна біологічна оцінка показує анемію при 10,3 г/дл та нормальну іонограму. Гемоглобін на 99% насичений киснем. Печінковий тест виявляє незначний печінковий цитоліз з трансаміназами, який в півтора рази перевищує норму. Тест на щитовидну залозу показує рівні вільного тироксину (T4L) при 77,4 пмоль/л (норми: 12-23 пмоль/л) і вільного Т3 (T3L) більше 31 пмоль/л (норми: 3,8- 7,1 пмоль/л) а також низький рівень ТТГ, менше 0,02 мМО/л (норми: 0,4-4 мМО/л). Імунологічна обробка показує рівні нормальних антитіл до тиреопероксидази та антитиреоглобуліну та позитивних антитіл до рецепторів анти-ТТГ, що перевищують 40 МО/л. УЗД щитовидної залози виявляє судинний зоб, що свідчить про хворобу Грейвса.

Починається лікування синтетичним протитиреоїдним препаратом (Неомерказол®, 15 мг/добу), який поєднується з авлокардилом®, ½ вкладкою ввечері, що дозволяє зменшити тахікардію із частотою серцевих скорочень 130/хв. Загалом цього хлопчика госпіталізували з виявленням гіпертиреозу з кардіо-тиреотоксикозом, характерним для хвороби Грейвса. Консультація, проведена через тиждень після госпіталізації, виявила, що дитина була спокійнішою, менше турбувала її під час сну, зберігаючи значний апетит та уповільнений кишковий транзит. Тому лікування продовжують.

Через місяць пацієнта знову побачили на консультації, батьки відзначили седативний ефект авлокардилу®. Хлопчик зменшив споживання їжі, і у нього більше немає діареї. Він має розмір 116,5 см і важить 20 кг. Частота серцевих скорочень - 120 ударів на хвилину; периметр шийки матки дискретно збільшився до 27 см; аналіз T4L демонструє зниження норми з 77 до 44 пмоль/л для норми нижче 24. Таким чином, гіпертиреоз зберігається. Лікування модифікується збільшенням Неомерказолу® до 20 мг протягом принаймні одного місяця з підтримкою початкових доз авлокардилу®.

Через два місяці молодого пацієнта знову бачать на консультації. Через припинення лікування Неомерказол® було зупинено за тиждень до цього. Мама каже, що він досить добре їсть і залишається спокійним. З іншого боку, він схуд на 1 кг, в даний час важить 19 кг. Частота серцевих скорочень у спокої становить 140/хв. Відчувається шийний кайф. Периметр шийки матки не змінився. Зоб ледве прощупується. Оцінка, проведена відразу після цієї зупинки, демонструє чіткий рецидив тиреотоксикозу з дуже високим вмістом вільного тироксину в 93 пмоль/л і T3L також високим у 28,3 пмоль/л. ТТГ все ще блокується, менше 0,01 мМО/л. Він дійшов висновку, що гіпертиреоз повторився, який ніколи не був дуже добре приборканий. Тому Неомерказол® відновлюють у дозі 20 мг протягом принаймні одного місяця.

Під час наступної консультації, проведеної через місяць, хлопець досить спокійний і менше їсть. Знизилась і частота випорожнень. Він має розмір 119 см і важить 22 кг, периметр шийки матки збільшився до 28 см з зобом, який є дифузним, досить м'яким і який з самого початку втратив дуже судинний характер. Частота серцевих скорочень зросла зі 140 до 72/хв. Рівень вільного тироксину впав до 2,1 пмоль/л для норми, яка повинна бути більше 12. Тому існує клінічний та біологічний гіпотиреоз через надмірне уповільнення роботи залози. Було вирішено припинити застосування авлокардилу®, знизити Неомерказол® до 15 мг/день та додати левотирокс® із швидкістю 25 мкг/день, щоб поліпшити загальний стан та уникнути збільшення шийного зобу.

Через місяць стан значно покращився. Дитина менш астенічний і має нормальну харчову та сплячу поведінку. Він має розміри 119,5 см і важить 22 кг 900. Його периметр шийки матки становить 28,5 см. У нього немає набряку повік. Остеотендінозних рефлексів не виявлено, частота серцевих скорочень - 86/хв. Лікування залишається незмінним. Контроль балансу щитовидної залози показує вільний тироксин при 24,8 пмоль/л, чутливий ТТГ менше 0,01 мМО/мл. T4L все ще залишається непомітно вище норми, і цей розвиток вважається задовільним.

Основні запитання

Через два місяці після спроби знизити Неомерказол® до 10 мг на день у поєднанні з 1/2 таблетки авлокардилу® спостерігали кілька епізодів діареї без переїдання та пітливості. Зростання пацієнта 121,5 см і вага 22 кг 500, пульс у спокої 102/хв. Периметр шийки матки стабільний на рівні 27,5 см. Під час збереження позиції спостерігається дуже стриманий тремор. Зоб не змінився, на місці немає гострих відчуттів чи бурчання. Остеотендинозні рефлекси не особливо різкі. Оцінка, проведена за день до консультації, показує повторне підвищення рівня вільного тироксину до 28 пмоль/л, а ТТГ все ще зазнав колапсу. Неомерказол® знову збільшують до 15 мг на день, завжди поєднуючись з авлокардилом® протягом періоду принаймні два місяці. З тих пір еволюція відзначалася рецидивами, що виникали під час спроб зменшити Неомерказол®.

В даний час цій дитині дев’ять років, за нею проводяться консультації кожні чотири-шість місяців. У віці восьми років і десяти місяців він мав зріст 147,5 см і важив 35 кг, індекс його тіла - 16,1. П'ять місяців тому його периметр шийки матки був виміряний 31,5 см проти 30 см. Частота серцевих скорочень - 98/хв. У нього немає тремтіння кінцівок, язика, припливів або пальпебрального тремтіння. Клінічне обстеження та обробка лабораторії щитовидної залози залишаються задовільними при застосуванні 20 мг/день Неомерказолу®. Однак за останній рік він набрав чотири кг, а зріст зріс на 5,7 см, тому залишається важливим стежити за його зростанням і зростанням ваги.

Який ваш діагноз ?

Діагноз хвороби Грейвса був збережений. Це захворювання імунної системи, відповідальне за більшість випадків гіпертиреозу у дітей. Однак це рідко спостерігається у дітей і вражає лише одного з 10 000 000 дітей на рік. Хвороба Грейвса набагато частіше зустрічається у підлітків протягом другого десятиліття життя і частіше зустрічається у дівчат. Розпізнати хворобу Грейвса у дітей може бути важко, оскільки її початок часто буває підступним. Найпоширеніші ознаки - це зміни поведінки та успішності в школі, безсоння, неспокій/дратівливість та необхідність вставати вночі, щоб помочитися. Крім того, часто відзначається збільшення щитовидної залози, тремор рук, підвищений апетит при втраті ваги, діарея та екзофтальм з витріщанням. Коли у дівчат гіпертиреоз після статевого дозрівання, їх періоди часто бувають легкими і рідкісними, або взагалі припиняються. Якщо гіпертиреоз розвивається протягом декількох місяців, можна спостерігати прискорення зростання висоти зі збільшенням дозрівання кісток.

Гіпотеза генетичної схильності заснована на зв'язку між аутоімунним тиреоїдитом та хромосомними аномаліями та на високій частоті цих станів у жінок та близнюків, коли одна з них уражена. Ризик розвитку захворювання більший у пацієнтів з HLA-B8 та HLA-DR3.

Хвороба Грейвса та тиреоїдит Хашимото поділяють подібний імунний механізм із гістологічно запальною лімфоцитарною інфільтрацією різного ступеня. Однак при хворобі Грейвса переважає роль лімфоцитів Th2, CD4 + «помічника», які активують вироблення антитіл. Цей подібний патогенетичний механізм пояснює мінливість у перебігу цих різних станів, хвороба Грейвса може перерости в тиреоїдит Хашимото, можливо також зворотне. Якщо тиреоїдит Хашимото характеризується наявністю антитіреоїдних, антитиреопероксидазних (анти-ТРО) антитіл у 90% випадків та антитіреоглобулінових (анти-ТГ) антитіл у 20-50% випадків, хвороба Грейвса пов'язана до присутності антитіл, спрямованих проти рецептора ТТГ. Ці специфічні антитіла стимулюють гормоногенез, ріст залози та індукують утворення зоба, що характеризується запальним лімфоцитарним інфільтратом.

Вироблення позатиреоїдних антитіл у лімфоїдних тканинах може пояснити їх стійкість навіть після видалення щитовидної залози, особливо у вагітних жінок, які залишаються під загрозою передачі цих антитіл своїй дитині.

Хвороба Грейвса може бути пов'язана з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як діабет 1 типу або хвороба Аддісона. Синдром Ді Джорджа, що пов’язує вади розвитку серця та обличчя з гіпоплазією тимусу та гіпопаратиреозом, пов’язаний із хворобою Грейвса в 20% випадків.

Який баланс ви запитуєте ?

Повинна бути проведена така оцінка:

  • дослідження гормонів щитовидної залози: T4L і T3L
  • Аналіз ТТГ
  • дозування антитіл до рецепторів ТТГ, антитиреоглобуліну (анти TG) та антитіл до тиреопероксидази (анти TPO)
  • УЗД щитовидної залози
  • сканування щитовидної залози.

Класичні параклінічні ознаки відзначаються підвищенням рівня T3L і, перш за все, рівня TL4 із сильним зниженням рівня ТТГ. На відміну від дорослих, тиреотоксикоз Т3 є винятковим у дітей. Антитіла до рецепторів анти-ТТГ підвищені в 60-80% випадків, а антитіла до ТРО або анти-ТГ також слабо позитивні. УЗД визначає розмір та об’єм часток щитовидної залози, розташування та розміри вузликів та їх зв’язок із сусідніми структурами. Цей тест може бути корисним для виключення токсичного вузлика, особливо якщо зоб малий. Сцинтиграфія щитовидної залози (йод 125, технецій 99) надає морфологічну та функціональну інформацію, яку можна визначити за областю. Це також виявляє наявність гіперфіксуючого зоба. Інші морфологічні дослідження можуть бути корисними для виявлення ознак здавлення сусідніх органів, таких як обстеження голосових зв’язок при ЛОР, рентген легенів та шийного відділу, або цервікально-грудний КТ. Також виявляються біологічні ознаки, пов’язані з активністю гормонів щитовидної залози:

  • нейтропенія
  • підвищення ферментів печінки
  • зниження рівня холестерину та тригліцеридів
  • підвищений вміст кальцію в крові
  • можливо незначне підвищення рівня цукру в крові

Які бувають диференціальні діагнози ?

При наявності гіпертиреозу серед диференціальних діагнозів необхідно усунути:

Які процедури ви пропонуєте ?

Метою лікування є досягнення еутиреозу, який зазвичай виникає протягом чотирьох-шести тижнів. Початкове лікування засноване на застосуванні синтетичних протитиреоїдних препаратів: Неомерказолу® (карбімазол), BasdeNe® (бензилтіоурацил) або Пту® (пропілтіоурацил). Еутиреоз об'єктивується нормалізацією рівня T4L (або T3L у разі гіпертиреозу при T3). Підтримуюче лікування спрямоване на підтримку еутиреозу. Тому розглядається можливість зменшення дози карбімазолу або поєднання з гормонами щитовидної залози (левотирокс®) на кілька місяців. Середня загальна тривалість лікування синтетичними протитиреоїдними препаратами становить від 3 до 4 років. Ад'ювантне лікування часто поєднують із синтетичними протитиреоїдними препаратами типу бета-блокаторів (пропанолол) для придушення адренергічних симптомів (тахікардія, пітливість, тремор). Перевірка щитовидної залози на рівень ТТГ, TL4 (або T3L у разі гіпертиреозу Т3) проводиться кожні 3 - 4 місяці на час лікування. Коли лікування припинено, клінічний та лабораторний моніторинг слід проводити щороку протягом 2-3 років.

Під час курсу медичного лікування необхідний біологічний моніторинг для відстеження виникнення побічних реакцій. Оскільки синтетичні антитиреоїдні препарати можуть бути відповідальними за імуноалергічний агранулоцитоз, важливо контролювати CBC кожні 10 днів протягом перших двох місяців, а потім щомісяця. У разі появи ознак інфекційного спалаху необхідно швидко проконсультуватися та провести ТГС.

Хірургічне лікування, як правило, розглядається лише після невдалого медикаментозного лікування або як лікування першої лінії за певних показань (великий зоб, протипоказання до медикаментозного лікування тощо). Біологічний моніторинг після тиреоїдектомії, включаючи ТТГ і Т4Л, рекомендується проводити протягом першого місяця та кожні три місяці протягом 1 року, а потім щорічний моніторинг ТТГ.

Ізотопне лікування йодом 131 може застосовуватися, коли медикаментозне лікування не дало результату та хірургічне втручання протипоказане. Він включає пероральне введення дози йоду 131, який блокує гормоногенез, впливаючи на метаболізм клітин щитовидної залози. На відміну від дорослих, дітей рідко лікують радіоактивним йодом, оскільки його тривалий вплив на дітей та підлітків невідомий.

Вдома необхідний контроль за дотриманням належного лікування. Сім'я повинна подбати про те, щоб дитина добре сприймала щоденне лікування та допомагала йому справлятися зі своїми труднощами. Шкільний медичний персонал повинен бути проінформований про хворобу дитини та необхідність регулярного лікування.

Тест на читання

1 - хвороба Грейвса

а - поширений у немовлят
б - частіше зустрічається у хлопчиків
в - може виникати в підлітковому віці
d - обумовлений вірусом
e - може лікуватися медично

2 - Діагноз хвороби Грейвса

а - вимагає клінічного обстеження щитовидної залози
b - потрібне сканування шийки матки
c - вимагає аналізу гормонів щитовидної залози
d - вимагає реалізації каріотипу
e - вимагає аналізу антитіл до рецепторів ТТГ


3 - Лікування хвороби Грейвса

а - вимагає протиракової хіміотерапії
б - вимагає застосування синтетичних протитиреоїдних препаратів
c - іноді вимагає використання бета-блокаторів
d - вимагає променевої терапії sella turcica
e - може знадобитися хірургічне лікування

Відповіді: 1/c, e; 2/а, в, е; 3/b, c, e

Висновок

Хвороба Грейвса є рідкісним захворюванням у дітей, але залишається основною причиною гіпертиреозу в цей період життя. В основному це стосується старшої дитини, більше жінки. Існує багато етіопатіогенних факторів. Його позитивний діагноз є легким, враховуючи поєднання клінічної та лабораторної картини гіпертиреозу з гіперфіксацією на сцинтиграфії щитовидної залози. Терапевтичне управління може бути медичним, хірургічним або заснованим на введенні йоду-131. Це обмежувальне лікування може створити величезні проблеми через вартість ліків та їх токсичність, пе- та післяопераційний ризик і, нарешті, ризик, пов'язаний з лікуванням радіоактивним йодом.

Бібліографічна довідка

Беттендорф М., Розлади щитовидної залози у дітей від народження до підліткового віку., Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29 Додаток 2: S439–46.