Муковісцидоз - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список
Муковісцидоз, також відомий як муковісцидоз, є найпоширенішим аутосомно-рецесивним спадковим мультисистемним захворюванням у Німеччині. Генетичний дефект збільшує в'язкість виділень з різних клітин залоз.
муковісцидоз, МВ
визначення
Муковісцидоз - найпоширеніша аутосомно-рецесивна спадкова мультисистемна хвороба, яка скорочує життя, у Німеччині. В основному вражає легені та підшлункову залозу. Але верхні дихальні шляхи, печінка, кишечник і статеві органи також можуть бути уражені хворобою.
Епідеміологія
Частота захворювання становить близько 1: 3300 - 1: 4800 новонароджених. Поширеність у Німеччині оцінюється в 6000-7000 пацієнтів. Частка дорослих хворих на муковісцидоз у Німеччині становить приблизно 51%.
причини
Муковісцидоз - найпоширеніше аутосомно-рецесивне спадкове мультисистемне захворювання в Німеччині. У братів і сестер 25% ризику муковісцидозу через їх аутосомно-рецесивне успадкування.
Захворювання засноване на порушенні білка трансмембранного регулятора провідності муковисцидозу, хлоридного каналу в екзокринних залозах. Ген CFTR знаходиться на довгому плечі 7 хромосоми.
У Німеччині мутація F508del на сьогоднішній день є найпоширенішою мутацією. Слід зазначити, що наявність різних мутацій залежить від етнічного походження пацієнта.
Причиною індивідуального прояву захворювання є генетично зумовлена залишкова функція білка CFTR та різна чутливість органів.
Патогенез
Функціональний дефект білка CFTR впливає на всі видільні залози і призводить до зменшення секреції хоридів, збільшення всмоктування натрію через епітеліальні натрієві канали та через зневоднення до жорсткої секреції. Від стану найбільше страждають верхні дихальні шляхи та легені. На дихальних епітеліальних клітинах утворюється тягучий слиз, який важко перенести, а дихальні шляхи все більше звужуються. Мукоциліарний кліренс заважає густий слиз. Це призводить до заселення патогенними мікробами, такими як віруси або бактеріальні (вторинні) інфекції.
Прогресуюче ураження легенів захворюванням характеризується ендобронхіальним бактеріальним запаленням, загостренням інфекції та змінами в структурі легені.
Муковісцидоз також може призвести до розвитку цукрового діабету, який викликаний поєднанням резистентності до інсуліну та зниженням секреції інсуліну.
Симптоми
Хвороба муковісцидоз охоплює широкий спектр клінічних проявів. Він варіюється від безсимптомних новонароджених до пацієнтів з екзокринною недостатністю підшлункової залози та хронічно прогресуючим захворюванням легенів.
Наслідками захворювання є закупорка, запалення та інфекції (особливо легенів та верхніх дихальних шляхів) з подальшою перебудовою та втратою функції уражених органів.
У пацієнтів зазвичай спостерігається екзокринна недостатність підшлункової залози, яка зазвичай проявляється на першому році життя. Пацієнти страждають на об’ємний, жирний, блискучий кашлястий стілець із неприємним запахом, скарги на живіт та нестачу жиророзчинних вітамінів та мікроелементів. У пацієнтів підвищений ризик повторного та/або хронічного панкреатиту.
Синопульмональний прояв захворювання дуже індивідуальний. Це йде рука об руку з появою кашлю, хрипів і шумів пальців. Трапляються періодичні інфекції легенів. Крім того, розвиваються бронхоектази. Типовим є виникнення двостороннього хронічного риносинуситу з поліпами носа та без нього, які вже починаються в дитинстві.
Меконієвий ілеус може виникати у новонароджених. Жорсткі кишкові виділення можуть призвести до клубової кишки (непрохідність клубової кишки).
Подальшими клінічними ознаками наявності муковісцидозу є гіпохлоремічний алкалоз без блювоти (синдром втрати солі), хронічні захворювання печінки, такі як стеатоз, фіброз печінки аж до вторинного біліарного цирозу печінки. Тривала жовтяниця новонароджених та обструктивна азооспермія також свідчать про наявність муковісцидозу.
У постраждалих дітей спостерігається затримка настання статевого дозрівання. 99% хворих на муковісцидоз у чоловіків безплідні. У жінок із муковісцидозом зазвичай знижується фертильність.
У пацієнтів може розвинутися остеопороз через дефіцит вітаміну D, що зазвичай може призвести до переломів ребра та тіла хребців.
Діагностика
Діагноз ставлять за допомогою щонайменше однієї клінічної записки та/або анамнезу брата або сестри з муковісцидозом та/або позитивного скринінгу новонароджених, а також доказів дисфункції CFTR.
Скринінг новонароджених
У Німеччині з 2016 року проводиться загальний скринінг новонароджених на муковісцидоз. Це здійснюється за допомогою одноразового зразка крові з високою чутливістю і специфічністю. Скринінг включає визначення імунореактивного трипсину (IRT), підшлунково-асоційованого білка (PAP) та генетичного тесту на найпоширеніші мутації CFTR.
Незначний скринінг робить діагноз муковісцидозу малоймовірним, але не виключає його на 100%.
Діагностика підтвердження
Несправність CFTR доводиться за допомогою діагностичної діагностики. Як частина цього, функціональні докази дефекту CFTR проводяться за допомогою тесту поту, молекулярно-генетичних тестів і, в окремих випадках, обстеження з використанням електрофізіологічних методів.
Тест на піт
Тест на піт - це перший вибір. Це може бути здійснено з 3-го дня життя, але в ідеалі з 14-го дня життя. Подальші вимоги до тесту - маса тіла> 3000 г та постменструальний вік> 36. Тиждень вагітності.
Тест на піт вважається позитивним у разі підвищення вмісту хлориду в поті (> 60 ммоль/л) принаймні при двох незалежних вимірах. Якщо тест на піт позитивний, для підтвердження діагнозу слід провести молекулярно-генетичне обстеження та генетичне консультування сім’ї.
Молекулярно-генетичне дослідження
Методом другого вибору є молекулярна генетика. Відомо приблизно 306 мутацій, що викликають захворювання. Спектр мутацій, що використовується при скринінгу новонароджених, охоплює 95,5% мутацій, зареєстрованих у Німеччині. Слід зазначити, що наявні мутації залежать від етнічного походження пацієнта.
Електрофізіологічні методи дослідження
В окремих випадках електрофізіологічні дослідження (вимірювання струму короткого замикання кишечника на біоптатах слизової оболонки прямої кишки та/або вимірювання різниці носових потенціалів) можуть допомогти, якщо тест поту та молекулярна генетика не дають чіткої інформації.
З 10 років щорічно слід проводити скринінг за допомогою перорального тесту на толерантність до глюкози, щоб виявити розвиток цукрового діабету.
Діагноз стільця фіксує наявність екзокринної недостатності підшлункової залози.
терапія
В даний час причинно-наслідкова терапія муковісцидозу недоступна.
Терапія недостатності підшлункової залози
Екзокринна недостатність підшлункової залози вимагає довічної замісної терапії ферментами підшлункової залози та висококалорійної дієти з високим вмістом жирів із 110-220% добового споживання енергії, рекомендованого для здорових людей. Крім того, жиророзчинні вітаміни та мікроелементи повинні бути замінені. Для того щоб досягти оптимальної дози добавки з вітамінами, жиророзчинні вітаміни (вітаміни A, D, E) та INR (вітамін K) слід вимірювати принаймні раз на рік.
Крім того, для нормального розвитку, що відповідає віку, слід забезпечити відповідні вікові рекомендації щодо харчування та тренінги щодо навколишнього середовища. Інсулінотерапія показана при наявності ендокринної недостатності підшлункової залози.
Терапія ураження легенів
Терапевтичні цілі ураження легенів полягають у поліпшенні мукоциліарного кліренсу за допомогою активної респіраторної терапії, фізичних вправ, секретолітичної терапії та профілактики або придушення хронічного бактеріального запалення за допомогою антибіотикотерапії.
В рамках респіраторної терапії пацієнти вивчають техніки інгаляції, ефективного кашлю, секреції та мобілізації грудної клітки.
Секретоліз може відбуватися, наприклад, за допомогою осмотично ефективних ліків за допомогою вологої інгаляції гіпертонічного сольового розчину та сухої порошкової інгаляції манітолу. Це ефективно зменшує загострення інфекції та покращує ОФВ1.
Бактеріальні ендобронхіальні інфекції трапляються, зокрема, із золотистим стафілококом, гемофільною паличкою та синьогнійною паличкою.
Інфекційні загострення характеризуються посиленим кашлем, мокротою та погіршенням функції легенів, можливо із супутніми лабораторними змінами. Їх слід лікувати антибіотиками протягом 14-21 днів відповідно до їх стійкості. Відповідно до рекомендацій S3 від 2013 року, піперацилін, цефтазидим, меропенем, тобраміцин, ципрофлоксацин та колістин рекомендуються як перший вибір. В якості альтернативи можна використовувати цефепім, гетаміцин, амікацин, азтреонам, фосфоміцин та доріпенем.
Рекомендується регулярно проводити мікробіологічні дослідження з використанням мазків горла/мокротиння, щоб виявити колонізацію бактерій, наприклад, синьогнійною паличкою, щоб мати змогу проводити ерадикаційну терапію на ранній стадії.
прогноз
Завдяки оптимізованій діагностиці та терапії тривалість життя пацієнтів зараз зросла приблизно до 40 - 45 років. Індивідуальний прояв хвороби та пов'язані із нею захворюваність та смертність, які спричинені, зокрема, ураженням легенів, також залежать від соціально-економічного середовища пацієнта та інших генів, що модифікують захворювання. Основною причиною смерті постраждалих є хронічно прогресуюче захворювання легенів.
Найважливішим прогностичним фактором є вимушена одна секунда ємність (ОФВ1). Втрата функції легенів особливо виражена в молодому віці.
(Хронічна) інфекція синьогнійною паличкою також призводить до зниження функції легенів і, отже, має прямий вплив на ймовірність виживання пацієнта.
профілактика
В даний час не відомо жодних профілактичних заходів щодо муковісцидозу. Якщо є сімейний анамнез муковісцидозу, можна відвідати генетичний консультативний центр людини, щоб розрахувати ризик передачі захворювання дітям.