Музей Ботеро, Богота
Музей Ботеро, Богота Як боротися з безалкогольною стеатопатією? Вчитель. Л. Шпар Кафедра гастроентерології та гепатології HUG
БЕЗАЛКОГОЛЬНА СТЕАТОПАТІЯ NAFLD = Безалкогольна жирова хвороба печінки Визначення 1: «Наявність стеатозу, пов’язаного з резистентністю до інсуліну, за відсутності вторинних причин накопичення жиру в печінці» Спектр: стеатоз, стеатогепатит (NASH), цироз. Причини метаболізму (ожиріння, діабет, гіперліпідемія, тривале парентеральне харчування) Неметаболічні причини »Тамоксифен» Метотрексат »Аміодарон» Естрогени, кортикостероїди »ВААРТ» Дилтіазем . »ВГС покоління 3» БЕЗАЛКОГОЛЬНА СТЕАТОПАТІЯ ВРЕМІ 1. Вказівки AASLD, ЕАСЛД AGA, ACG; Hepato 2012, JHep 2016. L. Bochatay HUG 2016
ГЕПАТИЧНИЙ СТЕАТОЗ Гіперехогенна печінка (Sens 60-94%, spe 84-95%) (знижена чутливість до препаратів * Залежно від діагностичних методів, етнічної приналежності, статі, віку Farrell et al. Hepatology 2006; EASL Guidelines JHep 2016
Кузі та ін. Гастроентерологія 2012
Стеатогепатит: елементарні ураження ("метаболічні стеатопатії") Стеатоз Повітряна куля (+/- Меллорі) Долькове запалення (ПМН) (+/- портал) Фіброз (перисинусоїдальний)
Ввічливість проф. Руббія-Брандт HUG
Фарбування: трихром Массона ФІБРОЗ: ТИПОВИЙ ПЕРИСИНУСОЇДАЛЬНИЙ РОЗПОДІЛ Люб'язність Руббія-Брандт HUG
БЕЗАЛКОГОЛЬНА СТЕАТОПАТІЯ Який пацієнт? Який ризик? Метаболічний синдром Асоціація з високим фіброзом діабет вік ожиріння стеатоз Печінкові проби гіпертонія низька гіперліпідемія
Кого слід дослідити? Систематичний скринінг? Які тести я повинен застосувати? Чи завжди необхідна біопсія печінки? Чи є які-небудь ліки для цього стану? Чи помру я від цієї хвороби печінки? Якщо моя печінка перестає працювати, чи можлива трансплантація печінки для мене? Чи слід робити шунтування шлунка? Крім ліків та хірургічних втручань, чи є ще щось, що мені потрібно зробити для печінки? Мій аналіз крові показує, що заліза занадто багато, якщо я кровоточу?
Міс Жанна, секретарка, 31 Дискомфорт у животі: консультація Ожиріння (163 см, 98 кг) ІМТ 36 без тютюну, OH 2 склянки (20 г)/тиждень Медик: парацетамол ок. Клінічне обстеження: печінка 2 см під КР, ес сп ТА: 126/70, 75/УЗД: гепатомегалія, "блискучий" стеатоз печінки "лабораторія: ФС та сп АСАТ коагуляція: Н; АЛАТ: 1,6xN; GGT3 xn Фосфологічний Alk: 1,1 x N; Загальний білірубін N Загальний холестерин: 7,2 ммоль/л Глікований Hb: 6,1% (3-6) КЛІНІЧНИЙ ВИПАДК № 1
Увага! Якщо у вас жирна печінка, ви можете захворіти на цироз, навіть якщо не вживаєте алкоголь. Поговоріть зі своїм лікарем.
КЛІНІЧНИЙ ВИПАДК № 1 Міс Жанна, секретар, ІМТ 31 рік, відсутність надмірного вживання алкоголю Відсутність регулярних ліків «нормальний» клінічний огляд УЗД: аспект лабораторного стеатозу: помірне погіршення тестів на печінку ASAT: N; АЛАТ: 1,6 Н; GGT3N Phosph Alk: 1,1N; Загальний білірубін N Загальний холестерин: 7,2 ммоль/л Глікований Hb: 6% (3-6) Чи буду я хворіти на цироз і померти від нього? Які тести мені потрібно зробити, щоб знайти відповідь? Усі мої колеги та друзі з "клубу ваговиків" також стурбовані?
Міс Жанна, секретар, 31 рік Який ризик перерости у запущену хронічну хворобу (цироз) під час неалкогольної стеатопатії (НАЖХП)? ТОЧНІ ВІДПОВІДІ: Б; C A. Близько 10% на рік B. Дуже низький, якщо є лише "простий" стеатоз C. Змінний, залежно від наявності стеатогепатиту (NASH) D. Це захворювання не переростає в цироз
ПРИРОДНА ІСТОРІЯ БЕЗАЛКОГОЛЬНОЇ СТЕАТОПАТІЇ (NAFLD) Простий стеатоз 0 або дуже незначний прогресування до фіброзу
20-25% БЕЗАЛКОГОЛЬНИЙ СТЕАТОПАТИЧНИЙ стеатоз
10-12% протягом 15 років NASH TIME/дебютантний фіброз цироз
7% протягом 7 років Декомпенсація:
19-45% протягом 7-10 років CHC час Адаптовано за матеріалами: Torres et al. Clin Gastro Hepatol 2012; 10: 837; Spahr and Goossens Rev Med Switzerland 2017
Безалкогольна стеатопатія Тривалий перебіг Причина смерті 1. Рак (28%) 2. Серцево-судинна система (25%) 3. Хвороби печінки (13%) 4. Інфекції (11%) Виживання, постраждале від наявності НАСГ та фіброзу! Екштедт та ін. Гепатологія 2006
Міс Жанна, секретар, 31 рік. Чи всі люди з надмірною вагою або ожирінням, як я, ризикують отримати важкі захворювання печінки? ПРАВИЛЬНІ ВІДПОВІДІ: A; B; D A. Вік є фактором ризику прогресування до фіброзу B. При рівному ІМТ наявність діабету збільшує ймовірність НАЖХП та НАСГ C. Ризик вищий у чорношкірих та нижчий у Латиноамериканці D. Чим більше елементів метаболічного синдрому, тим вищий ризик розвитку НАСГ
КЛІНІЧНІ ПРЕДІКТОРИ БЕЗАЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОГЕПАТИТУ (NASH) ВІК ВІК НАЙПРОВЕРШЕНІХ ХВОРОБІ ГЕНДЕР ЕТНІЯ M> F; УСКОРЕННЯ ПІСЛЯ МЕНОПАВЗАЛЬНОЇ ХВОРОБИ ІСПАНІЧНА> АЗІЙСЬКА> КАВКАЗЬКА> АФРО-АМЕРИКАНСКИЙ ЦТА ЦЕНТРАЛЬНИЙ ДИСЛІПІДЕМІЧНИЙ ЦИБРАЛЬНИЙ ДІСПЛІПІДЕМІЙНИЙ РИЗИК/РИЗИК ІНСУЛІНУ ПІДВИЩАЄТЬСЯ ЧИСЛОМ ЕЛЕМЕНТІВ МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ АСТ/АЛЬТ> 1 ROL/ALT> 1 РИЗИК МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ ТА ALT ALT> 1 РИЗИК МЕТАБОЛОГІЧНОЇ ХВОРОБИ АЛЬБО ALT ALT ALT> 1 КРАЙНИЙ РИЗИК МЕТАБОЛІЧНИХ ХВОРОБ ТА ШВИДКОГО ЦИРТРОАДІОЗУ АЛТ ФІЗАЛЬНІ ПЕРІОДИЧНІ ХВОРОБИ АБО FIS Angulo Hepatology 1999; Раціу гастроентерологія 2000; Гонка AASLD PG 2016
НАЖХП з нормальними трансаміназами% 60 АЛТ нормальний АЛАТ підвищений АЛТ нормальний АЛТ підвищений 45 30 15 0 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Некрозапалення Фіброз Стадія Франканзані Гепатологія 2008
Міс Жанна, секретар, 31 рік Які тести визначають стадію моєї хвороби? ТОЧНІ ВІДПОВІДІ: А; VS; D A. УЗД черевної порожнини визначає стеатоз B. Рівень трансаміназ корелює з наявністю НАСГ C. Низький рівень тромбоцитів свідчить про розвинений фіброз D. „Аналізи крові на фіброз” можуть обмежити систематичне використання біопсії печінки
БЕЗАЛКОГОЛЬНА СТЕАТОПАТІЯ Які діагностичні процедури? ХВОРИЙ НА РИЗИК Ожиріння, діабетик, аналізи печінки порушені . Я СТЕАТОЗ НЕ СТЕАТОЗ НАС ТАК II СТЕАТОГЕПАТИТ (НАШ) НІ PBF, НЕ ІНВАЗИВНИЙ МАРКЕР? СТЕАТОГЕПАТИТ (НАШ) ТАК III НІ ФІБРОЗИ ФІБРОЗИ МАРКЕРИ ЗНАЧНИЙ ФІБРОЗ
НЕІНВАЗИВНІ ТЕСТИ КРОВІ ФІБРОЗУ (неповний перелік) Тест відсікання SPE VPP VPN Примітки AST/ALT> 1 84-92% 26-55% 91-95% Чітко виключає алгоритм BARD для фіброзу 5% Локалізація І уточнення цитоплазми Апоптотичне тіло Тіло Меллорі Денка Розташування: портал, перипортал, часточковий Тип інфільтрату Розширення Розташування Розширення Вплив на архітектуру
КЛІНІЧНИЙ ВИПАДК №2 ШІ х 3 роки після аварії на будівництві. Спостереження за ІМТ: 35 (+ 13 кг після аварії) Депресивний стан, гіпертонія, діабет Тютюн 1 раз/день, ОН 40-60 гр/день Медик: амлодипін, симвастатин, сертралін, інсулін Клінічне обстеження: важко УЗД: «велика печінка привабливого стеатозу ». Оцініть розмір верхньої межі Фіброскан: (зонд XL) 9,3 кПа Лабораторія: пан Еміліо Македо, муляр, 54 роки FS: N, тромбоцити 148 G/L. TP: 65% ASAT: 1,8 N; АЛАТ: 1,5N, GGT: 5xN Ph.Alc: 1,2N, загальний білірубін N Феритин 889 мкг/л, перенос 30% холестерину загальний 6,7 ммоль/л Hb глікований 7%
КЛІНІЧНИЙ ВИПАДК № 2 Пан Еміліо Македо, муляр, 54 роки 54 роки Латиноамериканський метаболічний синдром (включаючи діабет) Регулярне споживання ОГ Візуалізація: “стеатоз” Неінвазивні тести на фіброз Лабораторія: змінені печінкові проби, незначна тромбоцитопенія, гіперферритинемія, гіперхолестеринемія Що чи слід приймати як лікування? Чи потрібно робити шлунковий шунтування? Аналіз крові показує, що заліза занадто багато, я повинен кровоточити?
Пан Еміліо Македо, муляр, 54 роки Що слід приймати для лікування? ПРАВИЛЬНИЙ ВІДПОВІДЬ: B; C; D: E A. Гепатотоксичність статинів зупиняє цей препарат B. Якщо відсутні ураження NASH, то немає показань до застосування препарату C. Найкращим методом лікування є схуднення та рух більше. уникати, якщо це можливо E. Вітамін Е корисний під час НАСГ
БЕЗАЛКОГОЛЬНА СТЕАТОПАТІЯ Принципи лікування НОРМАЛЬНІ КОФАКТОРИ ПЕЧЕНІ! Алкоголь, наркотики . ІНСУЛІНО-СЕНСИБУЮЧІ АГЕНТИ ІНСУЛІНОВОСТІЙНІСТЬ СТЕАТУЮТЬ ПОТУЖЕННЯ ВАГИ, ФІЗИЧНУ ДІЯЛЬНІСТЬ, БАРІАТРИЧНУ ХІРУРГІЮ ГЕПАТОЗАХИСТНІ АГЕНТИ? ОКСИДАТИВНИЙ СТРЕС АНТИОКСИДАНТИ ГЕПАТИЧНА ТРАНСПЛАНТАЦІЯ НАШ ЦИРОЗ, СНХ
Вілар-Гомес та ін. Гастроентерологія 2015
300 пацієнтів Середній вік 48 років вага 84 кг Ожиріння: 56% Діабет: 33% Переоцінка (гістограма) через 2 роки i середня вага: -4,6 + 3,2 кг, i щоденне споживання енергії -413 + 133 ккал ЗМІННІ ВСІ WL 10% значення p Втрата ваги (%) 3,8 + 2,7 1,78 + 0,16 5,86 + 0,09 8,16 + 0,22 13 + 6,6 - роздільна здатність NASH (%) 25 n = 72 10 26 64 90 10% проти WL 7-10%
Victoza Lancet 2016 N = 52, ліраглутид (агоніст GLP-1) проти плацебо x 2 роки Дозвіл NASH: 39% проти 9% Прогресія фіброзу: 9% проти 36%
ПІОГЛІТАЗОН, ВІТАМІН Е АБО ПЛАЦЕБО X 2 РОКИ В НАШІ Саньял та ін. NEJM 2010
УРСОДЕЗОКСИХОЛОВА КИСЛОТА * ПРИ НАСГ * Урсохол, Урсофальк, Деурсіл, Урсодіол 126 пацієнтів з НАСГ, урсодезоксихолевою кислотою (20-25 мг/кг/добу) або плацебо х 12 місяців
Пан Еміліо Македо, муляр, 54 роки Чи потрібно робити шлункове шунтування? ТОЧНИЙ ВІДПОВІДЬ: A; C A. Баріатрична хірургія покращує стеатоз B. Процедура байпасу перевершує інші процедури ("перев'язування", "рукав") C. Баріатрична хірургія виліковує NASH у понад 80% випадків D. NASH ускладнене значним фіброзом або цирозом перешкоджає проведенню цієї операції
БАРІАТРИЧНА ХІРУРГІЯ І БЕЗАЛКОГОЛЬНА СТЕАТОПАТІЯ
БАРІАТРИЧНА ХІРУРГІЯ ТА НАШІ УРАЖЕННЯ НА ОВЕСІ МОРБІД N = 105 63% жінки
Середній показник ІМТ у 60% з діабетом та гіпертонією: 48,9 Оцінка інсулінорезистентності: 3,56 біопсія печінки під час операції та 1 рік після Mathurin et al. Гастроентерологія 2015
Пан Еміліо Македо, муляр, 54 роки. Аналіз крові говорить про те, що у мене занадто багато заліза, чи потрібно кровоточити? ПРАВИЛЬНИЙ ВІДПОВІДЬ: D; E A. L гіперферритинемія = перевантаження залізом (сидероз) B. C є окислювальним стресором, тому Fe слід видаляти в NASH C. Нижчий ферритин до 50 мкг/л є основною метою під час NASH D Зупинка алкоголю може призвести до зниження ферритину E. Зниження феритину до 50-100 мкг/л не покращує аналіз печінки
ГІПЕРФЕРРИТРІНЕМІЯ ПРИ МЕТАБОЛІЧНІЙ СТЕАТОПАТІЇ Лайне та ін. Гепатологія 2016
ГЕПАТИЧНІ ТА МЕТАБОЛІЧНІ ВПЛИВИ КРОВОТРІВ ПРИ ПЕРЕД ДИСМЕТАБОЛІЧНОЮ ГІПЕРФЕРИТРІНІНЕМІЄЮ (274 пацієнти) Lainé et al. Гепатологія 2017
Я ПІДОЗУВАЮ МЕТАБОЛІЧНУ СТЕАТОПАТІЮ (NAFLD) ПЕРЕВІРНИЙ СПИСОК Алкоголь: 7% (10%) стійких трансаміназ, гістологія! Лікування дисліпідемії: статини, фібрати Оптимальний глікемічний контроль при цукровому діабеті Метформін, піоглітазон Агоніст рецепторів GLP-1 Уникайте терапії інсуліном, якщо це можливо (вага, стеатоз) Лікування уражень NASH Немає діабету: вітамін Е (2 роки), глітазон. глітазон, ліраглутид . З патологічним ожирінням: розглянемо баріатричну хірургію. Пацієнти з розвиненим фіброзом/цирозом: ознаки портальної гіпертензії, скринінг на HCC, трансплантація печінки Адаптовано за матеріалами: Barb et al Metabolism 2016
ДІЄТЕТ ПСИХОЛОГ СПОРТНИЙ ЛІКАР ЕНДОКРІНОЛОГ ГЕПАТОГАСТРОЕНТЕРОЛОГ КАРДІОЛОГ ПАТОЛОГ ПНЕВМОЛОГ ХІРУРГ