На початку літа менінгоенцефаліт (ТБЕ) - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список
На початку літа менінгоенцефаліт - це вірусне захворювання центральної нервової системи. У Німеччині він переважно передається укусами кліщів. Мозок, спинний мозок і мозкові оболонки запалюються в результаті укусу. На сьогодні лікувальна терапія при ТБЕ недоступна. Оскільки особливо важкі форми часто часто завдають шкоди, людям, які проводять багато часу на природі в зонах ризику, рекомендується робити щеплення проти туберкульозу.
Ранній літній менінгоенцефаліт (TBE): Огляд
Вірусний менінгоенцефаліт, кліщовий енцефаліт, центральноєвропейський енцефаліт (ZEE), ранньолітній енцефаліт, хвороба Кумлінга, російський енцефаліт раннього літа, кліщовий енцефаліт (TBE)
визначення
На початку літа енцефаліт - це вірусна інфекція. Він викликається однойменним вірусом TBE і в основному передається укусами кліщів. У рідкісних випадках продукти, виготовлені з непастеризованого козячого молока, також можуть бути причиною зараження. Водосховища - це переважно дрібні гризуни в лісі та на луках, переважно миші, а також птахи, козулі та благородні олені. У Східній, Центральній, Північній Європі та Північній Азії відомі три різні підтипи вірусу TBE: європейський, сибірський та далекосхідний підтип. Вірус є одним із патогенних для людини флавівірусів.
Епідеміологія
розподіл
TBE особливо поширений на півдні Німеччини та в сусідніх країнах Австрії, Швейцарії, Польщі та Чехії. Основними зонами ризику зараження кліщовим ТБЕ в Німеччині є Баварія, Баден-Вюртемберг, південь Гессену, південний схід Тюрінгії та Саксонія. Крім того, постраждали також один округ у Рейнланд-Пфальці, один у Саарі та з 2019 року - один у Нижній Саксонії. На сьогодні 161 сільський район (станом на квітень 2019 р.) Вважається зонами ризику.
Інфекції TBE також повідомлялися епізодично майже у всіх інших федеральних штатах. Поки що, однак, вони не відповідають критеріям, використовуваним Інститутом Роберта Коха для зони ризику розвитку ТБЕ (класифікація як зона ризику розвитку ТБЕ, якщо в районі зареєстровано більше одного захворювання на 100 000 жителів на рік). Лише в Гамбурзі та Бремені на сьогодні не відомо випадків захворювань на туберкульоз.
У Швейцарії регіони району Берн, Граубюнден, Шаффхаузен, Санкт-Галлен та Цюріх зазначені як зони високого ризику. Австрія є однією з найбільш постраждалих територій в Європі, пов’язаних з ТБЕ. Там існує загальнодержавний ризик розвитку ТБЕ. Річкові рівнини, особливо вздовж Дунаю від Пассау до Лінца, у Вахау, в Санкт-Пельтені та Відні до словацького кордону, визначені як зони високого ризику.
Номери справ
За останні роки річна кількість випадків зараження ТБЕ різко зросла. Хоча медіана між 2001 і 2019 роками становить 283 випадки на рік, останні 583 випадки були зареєстровані за 2018 рік. Для порівняння: у 2012 році ТБЕ захворіло лише 195 людей. Це призводить до щорічної захворюваності близько 1,3 випадків на 100 000 жителів.
Люди старше 40 років мають підвищений ризик. Чоловіки страждають частіше, ніж жінки. У хлопчиків у віці від п’яти до дев’яти років також частіше розвивається ТБЕ, ніж у дівчаток того ж віку. Більшість випадків реєструються в літні місяці з травня по жовтень.
причини
На початку літа енцефаліт викликається вірусом TBE. Причиною зазвичай є укус кліща кліщем, зараженим вірусом TBE. Віруси накопичуються в клітинах слини кліщів і при укусі переносяться до хазяїна. Передача відбувається протягом перших кількох годин після того, як кліщ заражає господаря і починає смоктати.
Патогенез
Вірус TBE передається людині зі слиною при укусі кліща. По-перше, вірус розмножується в шкірі в клітинах Лангерганса та макрофагах. Звідти він потрапляє в лімфатичні вузли і продовжує потрапляти в кров. Перебіг захворювання характеризується бімодальною лихоманкою. Під час першого нападу лихоманки особливо страждають селезінка та печінка. Потім відбувається зараження лімфоцитів і виражений нейротропізм. Вірус потрапляє в мозок.
Під час другого нападу лихоманки, другої фази інфекції, інфекція проявляється в мозкових оболонках та мозку. Можуть виникати набряк мозку та локалізовані кровотечі. Поблизу судин відбуваються запальні процеси, дегенерація нейронів та некроз. Якщо уражені лише мозкові оболонки, це називається менінгітом. Якщо запалення також поширилося на мозок, розвивається менінгоенцефаліт. Це в першу чергу зачіпає ділянки стовбура головного мозку, базальні ганглії, спинний мозок та кору головного мозку та головного мозку. Якщо також уражені клітини спинного мозку, це називається менінгоенцефаломієлітом. Верхні кінцівки паралізовані частково.
Симптоми
Якщо пацієнт інфікується ТБЕ, перші симптоми зазвичай з’являються приблизно через десять днів, але також можуть стати помітними через п’ять днів або лише через 28 днів. Лише близько 30% пацієнтів взагалі розвивають симптоми.
У більшості людей спостерігається двухпиковая лихоманка, характерна для ТБЕ. Перш за все, з’являються неспецифічні, подібні до грипу симптоми: головний біль і болі в тілі, лихоманка близько 38 ° C, загальне почуття хвороби, іноді проблеми з травленням і біль у животі. Симптоми цієї продромальної фази зазвичай тривають лише кілька днів. Потім вони тимчасово зникають у більшості пацієнтів, перш ніж приблизно у 20-30% пацієнтів настає друга фаза з відновленою температурою. Також можуть виникати порушення рівноваги, порушення свідомості зі значною сонливістю та дезорієнтацією, а також тремор лицьових м’язів (міокомії) та кінцівок. У половини пацієнтів з другою лихоманкою розвивається ізольований менінгіт (менінгіт), приблизно на 40% додатковий енцефаліт (менінгоенцефаліт) і близько 10% запалення мозкових оболонок та спинного мозку (менінгоенцефаломієліт).
Менінгіт проявляється високою температурою, сильним головним болем і болем у кінцівках і скутістю в шиї. Зазвичай пацієнти вже не в змозі нахилити голову настільки далеко, що підборіддя торкається грудей. Менінгіт зазвичай заживає протягом трьох-п’яти днів без будь-яких наслідків. Інакше йде справа з менінгоенцефалітом та менінгоенцефаломієлітом. Основними його симптомами є порушення в русі та контролі м’язів (атаксія), порушення ковтання та мови, розлади свідомості (аж до коми) та параліч м’язів обличчя та шиї (парез) через порушення роботи черепних нервів та параліч кінцівок аж до паралічу дихання. Менінгоенцефаломієліт проявляється насамперед у передніх рогах спинного мозку. Таким чином, млявий параліч кінцівок і головний біль можуть зберігатися при менінгоенцефаломієліті, поряд з іншими когнітивними та вогнищевими залишковими станами, навіть після загоєння інфекції ТБЕ.
Пацієнти похилого віку частіше страждають від важких перебігів інфекції ТБЕ. Вони також частіше мають постійний дефіцит після хвороби. У дітей та підлітків симптоми захворювання на ТБЕ можуть бути менш специфічними та більш схожими на симптоми грипоподібної інфекції. Однак останніми роками тут також повідомлялося про більш серйозні курси з наслідком шкоди.
Діагностика
Як і при більшості захворювань, діагностика ТБЕ-інфекцій починається з детального анамнезу. Сюди також входить аналіз симптомів щодо фази живота з грипоподібними симптомами, а також головним болем та лихоманкою. Крім того, запитують, чи був пацієнт в зоні ризику і чи може він запам’ятати можливий укус кліща. Для того, щоб диференціювати ТБЕ-інфекцію від нейробореліозу, для ТБЕ характерні висока температура та важкі гострі порушення загального стану. Однак при нейроборреліозі чутливі розлади виникають частіше.
Оскільки антитіла все ще можна виявити протягом декількох місяців після вакцинації проти туберкульозу, слід також проводити історію вакцинації, щоб зменшити неправильний діагноз.
Лабораторна діагностика
Лабораторна діагностика включає аналіз крові з кількістю лейкоцитів, швидкістю осідання та С-реактивним білком (СРБ). У разі зараження ТБЕ всі три значення значно підвищуються при вмісті лейкоцитів щонайменше 10000 клітин на мікролітр, швидкості осідання 5-120 в першу годину та СРБ щонайменше 1-60 мг/дл.
Вибраним методом виявлення ТБЕ є специфічне виявлення антитіл у сироватці крові за допомогою ІФА. Якщо виявляються як антитіла IgM, так і антитіла IgG проти вірусу TBE, і пацієнт скаржиться на відповідні клінічні симптоми, це є достатнім доказом наявності інфекції TBE за відсутності вакцинації проти TBE. Якщо підвищуються лише антитіла IgM, антитіла IgG слід знову визначити приблизно через один-чотири тижні, щоб підтвердити діагноз і виключити перехресні реакції з іншими флавівірусами або щеплення проти них, такі як жовта гарячка. Антитіла майже завжди можна виявити під час другої фази захворювання на ТБЕ, особливо коли неврологічні симптоми вже з’явилися. У попередній віремічній фазі сам вірус також можна виявити за допомогою RT-PCR. Однак відсутність доказів не є критерієм виключення для ТБЕ-інфекції, оскільки віремічна фаза дуже коротка.
У рідкісних випадках може трапитися так, що антитіла IgM взагалі не виявляються. У цих випадках для діагностики може бути використано більш пізнє збільшення (більше двох тижнів) антитіл IgG у крові або в лікворі, а також позитивне виявлення TBE-РНК у лікворі за допомогою ПЛР або авідність антитіл IgG. Обстеження ліквору за допомогою ПЛР також підтримує виключення герпетичного енцефаліту.
Спеціалізовані лабораторії, такі як консалтингова лабораторія з ТБЕ Інституту мікробіології Бундесверу, Національна ветеринарна довідкова лабораторія з кліщових захворювань Інституту Фрідріха Леффлера та Державне управління охорони здоров'я та безпеки харчових продуктів Баварії та Державне управління охорони здоров'я Баден-Вюртемберг також є спеціальними контактами для професіонала. Поради та подальша діагностика щодо TBE.
Візуалізація
На додаток до лабораторної діагностики, такі процедури візуалізації, як магнітно-резонансна томографія, можуть допомогти виключити інші диференціальні діагнози, такі як простий герпетичний енцефаліт. Приблизно у 20% пацієнтів помітні зміни сигналу можуть бути виявлені в таламусі та мозолистому тілі. Однак обов'язкової необхідності у візуалізації немає.
терапія
В даний час не існує специфічної терапії ТБЕ. Лікування симптоматичне, особливо у разі лихоманки, головного болю та судом. Загальне зниження температури не рекомендується, однак, оскільки лихоманка може допомогти викорінити хворобу. Головний біль можна лікувати за допомогою знеболюючих засобів, таких як парацетамол або метамізол, а у стійких випадках протизапальними препаратами або опіатами. У разі паралічу дихання та/або серйозних порушень свідомості також необхідна інтенсивна медична допомога.
Якщо виникає неврологічна дисфункція, фізіотерапія, ерготерапія та логопедія можуть бути використані як допомога.
прогноз
Епідеміологічно тяжкість захворювання частково залежить від того, скільки років пацієнту. Молодші пацієнти, які страждають на ТБЕ, особливо діти та підлітки, часто мають кращі перспективи одужання. Однак трохи більше 40% пацієнтів потребують більш тривалих реабілітаційних заходів.
Найкращий прогноз має ТБЕ-менінгіт. Як правило, заживає без постійних пошкоджень. Натомість менінгоенцефаліт часто викликає такі симптоми, як головний біль, втома, зниження стійкості та емоційна нестабільність, які тривають протягом декількох тижнів. Також можуть виникати тимчасові або постійні розлади концентрації уваги та пам'яті, а також проблеми з координацією, мовою, слухом та паралічем. Приблизно у 20% пацієнтів із менінгоенцефалітом пошкодження є постійними.
Відповідно до сучасного стану, менінгоенцефаломієліт має найгірший прогноз щодо захворювань на ТБЕ. У дослідженні, в якому взяли участь 57 пацієнтів, майже третина померла внаслідок захворювання, а половина з них мала постійні наслідки. Якщо протягом перших трьох років не буде поліпшення симптомів у цих пацієнтів та пацієнтів із менінгоенцефалітом, не можна очікувати значного відновлення кваліфікації.
профілактика
Часто рекомендується носити довгий закритий одяг, використовувати засоби від комах та обшукувати тіло після кожного можливого контакту та швидко видаляти кліщів. Однак жоден з цих пунктів не забезпечує належного захисту від ТБЕ. Лише вакцинація є достатньою профілактикою.
Вакцинація
Постійна комісія з вакцинації, коротше STIKO, рекомендує всім дітям та дорослим, які зазнали кліщів або багато працюють у районах, що перебувають під загрозою розвитку туберкульозу, таких як працівники лісу та фермери, робити щеплення проти туберкульозу. Поїздки або постійне перебування в зонах ризику TBE всередині та за межами Німеччини також вважаються причиною вакцинації.
Щеплення роблять мертвою вакциною. Вакцина захищає від усіх трьох підтипів вірусу TBE. Для досягнення повного захисту від вакцинації або базової імунізації необхідні три щеплення. Щеплення проводять внутрішньом’язово. За першою вакцинацією слідує друга вакцинація через два-три місяці. Лише після другої часткової вакцинації розвивається надійний захист. Третя доза вводиться через п’ять-дев’ять-дванадцять місяців, залежно від виробника. Перша бустерна вакцинація повинна бути проведена через три роки, а потім оновлюватися кожні три роки для дітей старше 50 або 60 років та п’яти років для молодих людей 50 або 60 років. Невдача вакцинації відбувається приблизно у кожного з 800 000 пацієнтів на рік. Особливо страждають ті, хто старше 50 років. Визначення антитіл можливо лише в контексті наукових досліджень. Тому наразі рекомендуються лише регулярні закуски.
Якщо пацієнт у минулому вже страждав на туберкульоз, відповідно до нинішніх знань, вакцинація не потрібна, оскільки існує довічний імунітет.
Підказки
Відповідно до § 7 IfSG, для TBE існує обов'язок звітувати. У разі прямих або непрямих доказів гострої інфекції діагностична лабораторія надсилає звіт до відповідальних органів охорони здоров’я.
TBE визнаний професійною хворобою № 3102 і повинен бути повідомлений відповідній професійній асоціації.