Надання якісної допомоги пацієнтам з інвазивним раком сечового міхура

Крістофер М. Бут

* Відділ онкологічної допомоги та епідеміології, Інститут досліджень раку Університету Королеви та відділи онкології та наук про громадське здоров'я, Університет Квінз, Кінгстон, Онтаріо;

допомоги

Д. Роберт Сіменс

† Відділ догляду за раком та епідеміології, Інститут дослідження раку Університету Королеви та відділи онкології та урології, Університет Квінз, Кінгстон, Онтаріо

Рак сечового міхура є шостим за поширеністю раком та восьмою причиною смерті від раку в Канаді 1. Відповідно до нинішньої догми, найближчим до стандартного лікування є радикальна цистектомія з «правильно виконаною» дисекцією тазових лімфовузлів, якій передує неоад’ювантна хіміотерапія. Однак можна стверджувати, що ця терапевтична парадигма створює проблему, оскільки наявні докази обмежені, і в сучасній клінічній практиці важко лікувати пацієнтів "оптимальним" способом.

За відсутності останніх рандомізованих контрольованих досліджень, що систематично порівнювали результати радикальної цистектомії з результатами менш агресивних процедур, міжнародні рекомендації щодо локалізованого остаточного лікування свідчать про суперечності 2 - 6. Неоднозначність, яка висить над частотою та межами лімфаденектомії під час цистектомії, ймовірно, пояснює обмежене використання збільшених дисекцій (виміряних відповідно до показників лімфатичних вузлів) у сучасній практиці 7, і, зокрема, відхилення від того, що робиться у великих університетських медичних центрах 8 . Відповідність доказів свідчить про сильну кореляцію між обсягом цистектомій, проведених медичним працівником (лікарня та хірург), та результатами, отриманими у пацієнтів 9-11; ці докази вже забезпечили боєприпаси прихильникам централізації допомоги в інших складних операціях.

З огляду на високу частоту рецидивів після локалізованої остаточної терапії 12-14, більшість рекомендацій підтримують використання неоад'ювантної хіміотерапії на основі цисплатину для лікування інвазивного раку сечового міхура на основі доказів. Докази рівня I з рандомізованих контрольованих досліджень та мета-аналізів 3 - 5, 15, 16. Незважаючи на це, використання неоад'ювантної хіміотерапії серед загальної популяції значно нижче, ніж очікувалось, враховуючи пул потенційних кандидатів, і, можливо, навіть нижче в Канаді 17. У рекомендаціях щодо ад’ювантної хіміотерапії немає майже ніякої підтримки через відсутність інформації з рандомізованих контрольованих досліджень із достатньою статистичною потужністю. Однак результати трьох сучасних рандомізованих досліджень 18 - 20, оновленого метааналізу 21 та двох масштабних спостережних досліджень 22, 23 нещодавно продемонстрували, що ад'ювантна хіміотерапія не позбавлена ​​переваг для пацієнтів.

Нещодавно ми опублікували серію звітів про дослідження, що вивчає догляд та результати великої вибірки населення Онтаріо з раком сечового міхура 23 - 27. Ми провели обстеження реєстру раку в Онтаріо на основі електронних медичних записів, щоб відстежити догляд за всіма пацієнтами, які лікувались від раку сечового міхура в Онтаріо з 1994 по 2008 рік. Ця когорта складалася з 3879 пацієнтів, які отримували цистектомію, і 1380 пацієнтів, які отримували лікувальну променеву терапію в сучасній практиці. Ми пропонуємо окреслити це дослідження, щоб отримати уроки та напрямки, які можуть покращити якість медичної допомоги та результати лікування пацієнтів з раком сечового міхура в Канаді.

Місцеве лікування раку сечового міхура

З пацієнтів нашої когорти 82% отримували цисплатин, а 14% отримували карбоплатин 25. На основі скоригованих аналітичних результатів загальна виживаність (HR 2,14, 95% ДІ 1,40–3,29) та специфічна для раку частота виживання (HR 2,06, CI 95%% 1,26–3,37) пацієнтів, які отримували карбоплатин, були нижчими, ніж пацієнти, які отримували цисплатин. Двадцять три відсотки пацієнтів розпочали ад'ювантну хіміотерапію більше ніж через 12 тижнів після операції, затримку, пов'язану зі зниженням загальної виживаності (HR 1,28, 95% ДІ 1,00-1,62) та частоти виживання при раку (HR 1,30, 95% ДІ 1,00–1,69).

Висновки

Неодъювантна хіміотерапія в значній мірі використовується у звичайній практиці в Онтаріо, що узгоджується із показниками, виявленими в інших провінціях країни. Ад'ювантна хіміотерапія пов’язана з помітним покращенням рівня виживання серед загальної популяції. Однак затримка ад'ювантної хіміотерапії більше ніж на 12 тижнів після цистектомії та перехід з карбоплатину на цисплатин може призвести до зниження результатів. Інший важливий бар’єр для ад’ювантної або неоад’ювантної хіміотерапії - це не направлення пацієнтів до онколога. Тому для успіху майбутніх ініціатив щодо передачі та розвитку знань надзвичайно важливо, щоб урологи вирішили подавати справи до мультидисциплінарної групи експертів перед цистектомією.

Якість догляду

Пацієнти, які проходили під ножем у лікарні малої кількості (20 випадків на рік) 27. Ми спостерігали подібну кореляцію для хірургів з невеликим обсягом (6 випадків на рік). При багатофакторному аналізі лікарня та хірург були пов’язані із загальним рівнем виживання та специфічним рівнем виживання. Короткотермінові результати (30-денна та 90-денна смертність) також були більш сприятливими для великих торговців. Хоча, здається, цей ефект частково пов'язаний з майстерністю професіонала, який виконує лімфаденектомію, інші основні фактори догляду (включаючи періопераційну хіміотерапію) не пояснюють це співвідношення обсяг-результат кількісно.

Висновки

Існує потреба пов’язати великих постачальників послуг в Онтаріо з покращеними короткостроковими та довгостроковими результатами серед загальної сукупності, що збігається з результатами інших регіонів. З 1994 по 2008 рік половині пацієнтів Онтаріо з інвазивним раком сечового міхура проводилась цистектомія хірургом, який проводив менше 2,5 подібних процедур на рік. У багатьох канадських провінціях торакальні та гепатобіліарні операції згруповані у визначених центрах; тому було б добре розглянути також питання централізації цистектомії.

На шляху до покращення результатів

Виноски

Конкуруючі інтереси: Доктор Бут не заявляє ніяких конкуруючих фінансових чи особистих інтересів. Доктор Сіменс - головний редактор CUAJ.