Надіслати електронною поштою jylepage @
Й. Й. Лепаж 1, О. Ріво 1, Г. Карам 2, Ж. М. Маліновський 3, Г. Ле Годек 1, М. Піно 1
1 Відділення анестезії та хірургічної реанімації, Hôtel-Dieu, 44093 Нант; 2 відділення урології, Hôtel-Dieu, 44093 Нант; 3 відділення для наркозу та інтенсивної терапії, Hôpital Robert Debré, 51092 Реймс, Франція
e-mail: [email protected]
ОСНОВНІ ТОЧКИ
Існує консенсус щодо поняття перевіреної стерильної сечі до операції будь-якої операції на простаті.
У віці пацієнти мають серцево-судинні, дихальні, неврологічні та метаболічні дефекти у людей похилого та похилого віку.
Тромбоемболічний ризик радикальної простатектомії з приводу раку порівнянний із ризиком операції на раку малого тазу, і цей ризик тривалий.
Пози, що застосовуються в хірургії простати, мають гемодинамічні та дихальні наслідки і є причиною неврологічних та м’язових пошкоджень.
Лапароскопічна радикальна простатектомія знаходиться в повному розвитку.
Гостра нормоволемічна гемодилюція - це техніка, що щадить трансфузію, придатна для радикальної ретролобкової простатектомії.
Під час хірургічного втручання при доброякісній аденомі обсяг, який підлягає резекції, визначає вибір хірургічної техніки: ендоскопічна до 80 г, трансвезикальна вище.
Спінальна анестезія підходить для цього типу хірургічного втручання і повинна забезпечувати знеболюючий рівень, що досягає T9-T10.
Спинальна анестезія має ту перевагу, що дозволяє на ранніх термінах виявити ускладнення, пов’язані з всмоктуванням зрошувальної рідини сечового міхура.
Бактеріємія часта під час резекцій, незважаючи на рекомендовану антибіотикопрофілактику.
Синдром TURP є серйозним ускладненням трансуретральної резекції простати.
ВСТУП
Основні хірургічні втручання із залученням простати проводяться в контексті доброякісної гіпертрофії, розрізу шийки матки, ендоскопічної трансуретральної резекції та аденомектомії, а також в контексті біоптатів аденокарциноми та радикальної простатектомії. Альтернативні методи лікування за допомогою термотерапії або лазера все ще перебувають на етапі оцінки. Значний розвиток ендоскопічних методик нижнього апарату та нещодавно келіохірургії значно покращили періопераційний комфорт та захворюваність на операції у досить літнього суб'єкта, де серцево-судинні та респіраторні патології додаються до фізіологічних модифікацій старіння. Локорегіональна анестезія добре підходить для хірургічного втручання передміхурової залози через нижнього грудного та попереково-крижового походження її іннервації.
РИЗИК ІНФЕКЦІЙНОЇ ХІРУРГІЇ ПРОСТАТИ
Існує консенсус щодо концепції стерильної сечі до операції перед будь-якими інструментальними або хірургічними втручаннями на сечовому дереві. Дійсно, передопераційна урологічна хірургія інфекції сечовивідних шляхів піддає ризику сепсису, що загрожує життю [1] [2] [3] [4].
Слід враховувати бактеріурію, якщо вона становить 10 3 КОЕ/мл при суворому дотриманні умов збору, транспорту та аналізу сечі [5]. Щуп для вимірювання сечі не можна використовувати для скринінгу на безсимптомну бактеріурію у зондованих пацієнтів, пацієнтів з неврологічним сечовим міхуром та пацієнтів з ризиком зараження мікроорганізмами, що не виробляють нітрат-редуктазу, такими як стафілококи, ентерококи, Pseudomonas sp, Candida sp або Acinetobacter sp. Незважаючи на зручність використання та негативне прогнозне значення понад 95% у безсимптомних пацієнтів та пацієнтів без зонду, використання щупа для сечі не рекомендується для передопераційного скринінгу. У преамбулі рекомендацій щодо практики антибіотикопрофілактики в урологічній хірургії, що випливає з консенсусної конференції 1992 р., Оновленої в 1999 р. [6], зазначається, що стерильність сечі підтверджується проведенням посіву сечі з підрахунком. мікроби.
Коли сеча є стерильною до операції, призначення антибіотикопрофілактики є невід’ємною частиною передопераційної консультації. Рекомендації різняться залежно від вжитих заходів.
· Біопсія передміхурової залози: проводиться трансректально, вона вводить аеробну та анаеробну фекальну флору в простату зі значним ризиком бактеріємії та бактеріурії [12]. Передопераційна профілактика одноразовим пероральним прийомом фторхінолону за годину до біопсії рекомендується у поєднанні з ректальною клізмою [6].
· Ретролобкова, лапароскопічна або промежинна простатектомія: незважаючи на ризик абсцесу стінки та рани прямої кишки, антибіотикопрофілактика не рекомендується [6].
· Трансуретральна резекція передміхурової залози та розріз шийки матки: щороку у Франції проводять 60 000 ТУРП, при цьому інфекційний ризик оцінюється від 6 до 64% [13], включаючи 34% інтраопераційної бактеріємії [14]. Профілактика антибіотиками зменшує післяопераційну бактеріурію (відносне зниження ризику на 65%), а також кількість інфекційних синдромів (відносне зниження ризику на 77%) [15]. Цефуроксим або цефамандол рекомендуються як разова передопераційна доза 1,5 г [6].
ТРОМБОТИЧНИЙ РИЗИК І ПРОСТАТИЧНА ХІРУРГІЯ
Ризик тромбоемболічної хвороби нижчий після трансуретральної резекції простати (ТУРП) [16] [21] [29]. У звіті Уайта із 55 934 резекцій аденоми та 14 055 резекцій раку простати загальна частота ТГВ протягом 3 місяців становить 0,3 та 0,5% відповідно, з них 0,2 та 0,4% після виписки з лікарні [21]. Можливо, це пов’язано з раннім вставанням та типом анестезії. Насправді, ймовірно, що порівняно із загальною анестезією, перимедулярна анестезія знижує ризик венозних тромбозів після ТУРП, як це було продемонстровано для протезування хірургічних операцій на стегнах [30] [31]. На думку команд та пацієнта, антитромботична профілактика поєднує в собі просте еластичне обмеження, ранню амбулацію та гепарин. У пацієнтів з низьким ризиком тромбозу, які переживають ендоскопічну резекцію передміхурової залози, Американський коледж грудного лікаря рекомендує лише раннє підвищення [16].
ГЕМОРРАГІЧНІ ТА ТРАНСУФІЙНІ РИЗИКИ
І ПРОСТАТИЧНА ХІРУРГІЯ
Радикальна операція на простаті та хірургічна аденомектомія
Під час ретролобкової радикальної простатектомії та під час хірургічної аденомектомії інтраопераційна крововтрата в середньому становить від 1000 до 2000 мл [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39]. Тоді методики щадіння крові та аутологічного переливання крові представляються цікавими для зменшення гомологічного переливання крові та його вірусних, інфекційних та імунологічних ризиків.
Інтраопераційна аутотрансфузія після забору крові в операційному полі мало застосовується під час простатектомії через розкриття сечового дерева та наявність пухлинних клітин в операційній ділянці при раковій хірургії. Однак повідомлялося про кілька випадків без збільшення рівня зараження [40] та без несприятливого впливу на прогресування раку [41] [42]. Промивання та пропускання еритроцитів через виснажені лейкоцитами фільтри призведе до зменшення кількості бактерій [43] [44] та елімінації пухлинних клітин [45] [46]. Клінічні наслідки цих досліджень залишається визначити: швидкість бактеріального забруднення концентратів еритроцитів залишається 37% в урологічній хірургії після розкриття сечового міхура [43], а аутотрансфузія вилитої крові не зменшує ризик гомологічного переливання крові порівняно з до відкладеного аутологічного переливання і коштує дорожче [47].
У хірургії простати часто пропонують аутологічне уповільнене переливання 2-4 одиниць концентратів еритроцитів [48] [49] [50] [51] [52]. Ефективність уповільненої аутотрансфузії, виміряна за кількістю пацієнтів, які уникають гомологічної трансфузії, перевищує 80% при радикальній простатектомії ретролобковим шляхом [48] [49] [51] [52] [53]. Однак відкладене аутологічне переливання крові має певну кількість недоліків: навантаження на пацієнтів та вартість є високими [35] [49] [54]. Завдяки технічним удосконаленням (перше перев’язування глибокого венозного сплетення [36], затискання гіпогастральних судин, положення в циркумфлексному акценті [55]) та досвід, крововтрата значно зменшилась. У 30-40% випадків переливання крові не є необхідним, а зібрані еритроцити не використовуються [33] [34] [39] [48] [53] [56] [57]. Нарешті, серцево-судинна патологія може становити обмеження для забору аутологічної крові. Під час відбору зразків повідомлялося про епізоди гіпотонії, аритмій та модифікації сегмента ST [58]. Передопераційний рівень гематокриту нижчий у пацієнтів, які здали кров [33] [34] [35] [54], із підвищеним ризиком інтраопераційної та післяопераційної ішемії міокарда при несерцевих операціях нижче 28%. [59].
Гостра нормоволемічна гемодилюція представляється підходящою методикою для операції на простаті [35] [38] [54] [60]. Порівняно з іншими методами аутологічного переливання, його перевагами є логістична простота, широкі ознаки, низький ризик та низька вартість. Заміна крові, зібраної гідроксиетилкрохмалом, зменшить гіперкоагуляцію, пов’язану з хірургічним втручанням [61].
Кілька досліджень повідомляють про ефективність зменшення гомологічних трансфузій рекомбінантного людського еритропоетину, що застосовується окремо або в поєднанні з гострим нормоволемічним гемодилюцією або уповільненою автотрансфузією [62] [63] [64] [65]. Його вартість вища, ніж у інших методів, що заощаджують кров, і показання при операціях на простаті ще не підтверджені. Проміжний аналіз дослідження PROSE виявляє тенденцію до зменшення кровотечі рекомбінантним активованим фактором VII під час радикальної простатектомії ретролобковим шляхом [37].
Епідуральна анестезія окремо або в поєднанні із загальною анестезією зменшує втрату крові під час радикальної простатектомії ретро-лобковим шляхом [32] [55] [66]. Перевага гіпотонії, контрольованої нітропрусидом натрію, була оцінена сміливим: інтраопераційна крововтрата та гомологічне переливання крові зменшуються в порівнянні з гострою нормоволемічною гемодилюцією або відсутністю будь-якої кровозберігаючої методики, а витрати на переливання крові зменшуються на 40% [38].
У хірургії верхньої частини передміхурової залози передопераційний аспірин може збільшити вимоги до кровотеч та переливання крові; з іншого боку, післяопераційні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) не мають наслідків [67].
Трансуретральна резекція простати
Профілактична терапія гепарином не збільшує втрату крові під час ТУРП [88]. Перед- та післяопераційний тиклопідин збільшує вимоги до кровотечі та післяопераційного переливання крові при ТУРП. З іншого боку, дані суперечливі щодо ризику та трансфузійного впливу пацієнтів на передопераційний аспірин або НПЗЗ [67] [89] [90] [91]. У загальновизнаних показаннях антитромбоцитарних засобів звичайним є відношення до періопераційного ефіру з флурбіпрофеном у дозі 100 мг на добу.
РИЗИКИ, ПОВ'ЯЗАНІ З ПОСТУРОЮ В ПРОСТАТИЧНІЙ ХІРУРГІЇ
Нарешті, в положеннях головою вниз плечове сплетення можна розтягнути під час гіперекстензії та вимушеного зовнішнього обертання рук і стиснути опорами, розміщеними поза акроміонами [92] [115] [116] [117].
РАДИКАЛЬНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
РАКУ ПРОСТАТИ (додаток)
Хірургічні методи
Радикальну простатектомію при раку можна зробити різними шляхами. Позаочеревинний ретро-лобковий підхід за допомогою медіанного або поперечного розрізу типу Пфанненштиля дає можливість проводити як субвенозну дисекцію клубово-клубових лімфатичних вузлів, так і блокувати висічення простати, насінних бульбашок та цибулин-протоків. Висічення, відповідно до стадій пухлини, може поважати судинно-нервові пластинки, таким чином збільшуючи шанси зберегти ерекцію після операції. Уретра розрізана на дзьоб передміхурової залози та на рівні шийки сечового міхура, що також може бути збережене, полегшуючи таким чином міхурово-сечовідний анастомоз та покращуючи для деяких утримання сечі.
Шлях промежини, який у Франції використовується дуже мало, показаний пацієнтам із ожирінням. Дугоподібний розріз між анусом і коренем мошонки забезпечує прямий доступ до міхурово-простатичного блоку, але з обмеженим полем зору і свободою руху. Висічення виконується за тими ж правилами, що і ретролобкова хірургія. Везикоуретральний анастомоз простіший у виконанні, але з однаковими результатами на континенції. Перинеальний підхід видається цікавим з точки зору крововтрати, післяопераційного лікування, болю та тривалості госпіталізації [118].
Зовсім недавній лапароскопічний шлях залишається зарезервованим для тих, хто має великий досвід целоскопії. Пацієнт знаходиться в положенні Тренделенбурга від 25 до 30 o, нижні кінцівки розведені для можливого доступу до прямої кишки. Пацієнт прив’язаний до операційного столу із захистом точок опори в очікуванні більш тривалого операційного часу, ніж час операції на розрізі. Цей підхід є чистим заочеревинним, або пов’язаним з транперитонеальним підходом для дисекції насінних бульбашок та сім’явивідних протоків. Везикуретральний анастомоз важче виконати, ніж при відкритій хірургії, але віддалена маніпуляція та використання 3D-оптики значно полегшують це.
Через постійну післяопераційну гематурію та анастомоз сечі, дренування сечового міхура є обов’язковим незалежно від підходу. Його тривалість варіюється залежно від якості анастомозу і становить від 3 до 7 днів або до повного загоєння у разі діагностування сечового свища за допомогою цистографії.
Особливості передопераційної оцінки та управління
Особливі анестезуючі властивості та лікування післяопераційного болю
Періопераційні ускладнення
Частота інтраопераційних ускладнень становить менше 2% при ретро-лобковій і промежинній простатектомії та близько 10% при лапароскопії. Частота післяопераційних ускладнень становить 5% та 20% відповідно. Навчальна лапароскопія покращує ці показники, про що свідчить аналіз захворюваності у нещодавно оперованих пацієнтів [138] [139]. Повідомлялося про дуже рідкісні випадки остеомієліту лонного симфізу [140] [141] [142]. Основні ускладнення, з якими стикаються операції з приводу раку передміхурової залози ретро-лобковим та лапароскопічним шляхом, зведені в таблиці I та II [143] [144] [145] [146] [147] [148].