Надмірна вага та ожиріння - зв’язок із порушеним жировим обміном • лікар загальної практики в Інтернеті
Товсті пацієнти є частиною класичного образу кожної приймальні - включаючи сімейного лікаря. Відомо, що розлади жирового обміну, спричинені надмірною вагою та ожирінням, які зазвичай призводять до підвищення рівня холестерину та тригліцеридів, є факторами серцево-судинного ризику. Але що саме відбувається в організмі? Яку роль відіграє резистентність до інсуліну? І як можна повернути рівновагу до рівноваги ліпідів крові?
Ожиріння впливає майже на всі ліпопротеїни сироватки крові. Починаючи з індексу маси тіла 26 кг/м2, чутливість до інсуліну зменшується все більше і більше. Це має суттєві наслідки для метаболізму ліпідів: тригліцериди підвищуються, ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ) падають і збагачуються тригліцеридами. Склад багатих тригліцеридами ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПНЩ) є ненормальним. Крім того, трапляються невеликі, щільні ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) [9 - 12].
Ожиріння не просто підвищує рівень холестерину ЛПНЩ. Якщо вводити інгібітор CSE, можна зменшити серцево-судинний ризик додаткової гіперхолестеринемії ЛПНЩ, але не ризик, який виникає внаслідок сильно атерогенного порушення ліпідного обміну із зайвою вагою, ожирінням або метаболічним синдромом. Тому комплексна первинна та вторинна профілактика ішемічної хвороби серця у випадку інсулінорезистентності не повинна обмежуватися призначенням інгібіторів CSE.
Інша проблема полягає в тому, що інсулінорезистентність порушує метаболізм тригліцеридів [3, 6, 12, 11, 13]. У процесі цього з жирової тканини виділяється більше жирних кислот, які потім зв’язуються з альбуміном і транспортуються до печінки.
Однак для виробництва енергії печінка віддає перевагу алкоголю та вуглеводам перед жирними кислотами. Продукти метаболізму, що утворюються, пригнічують поглинання жирних кислот у мітохондріях для ß-окислення [4]. Потім організм використовує ці непотрібні жирні кислоти для синтезу тригліцеридів і викидає їх у кров за допомогою ЛПНЩ.
Цей процес є клінічно важливим: 10 г глюкози мають напр. B. вміст енергії 41 калорія. Оскільки печінка воліє використовувати їх для виробництва енергії, відбувається недоспалення 4,4 г жиру. Розрахунок подібний для приблизно 5,5 г алкоголю (100 мл пива). У крайньому випадку, 4,4 г невикористаного жиру збільшить концентрацію тригліцеридів у крові на 160 мг/дл. Тож той, хто випиває чверть літра вина, повинен сподіватися на вміст
34 г алкоголю можуть призвести до збільшення рівня тригліцеридів на 1100 мг/дл.
У здорового метаболічного пацієнта достатня кількість ферментів і, отже, проблем. Коли метаболізуються ЛПНЩ, утворюються навіть функціональні ЛПВЩ. Прикладами цього є підвищений рівень холестерину ЛПВЩ через алкоголь або фізичні навантаження.
Все змінюється з резистентністю до інсуліну
Інсулінорезистентність призводить до зниження активності ферменту, що розщеплює ЛПНЩ: ліпопротеїнліпази. Це означає: Ліпопротеїни дуже низької щільності метаболізуються в крові значно уповільнено. Тоді виникають ß-ЛПНЩ, які слід розглядати як високо атерогенні, оскільки вони можуть взаємодіяти з макрофагами в стінці судини. Вони утворюються шляхом обміну з ЛПВЩ. В результаті CETP (білок, що переносить ефір холестерину), тригліцериди переносяться з ЛПНЩ в ЛПВЩ, тоді як холестерин переходить з ЛПВЩ у ЛПНЩ. Це призводить до атерогенності модифікованого нині ЛПНЩ. HDL, перевантажений тригліцеридами, руйнується. Це виявляється в крові у вигляді помірно підвищеного рівня тригліцеридів та зниження концентрації холестерину ЛПВЩ. Зменшене утворення "нового" ЛПВЩ також сприяє останньому - при обмеженому метаболізмі ЛПНЩ.
Харчові жири, що надходять з кишечника, також довше затримуються в крові через низьку активність ліпопротеїнової ліпази. Крім того, спостерігається порушений обмін речовин після їжі. Процеси обміну з іншими ліпопротеїнами можуть призвести до зміни складу.
Аномально складені ЛПНЩ породжують невеликі щільні ЛПНЩ, які відповідають за серцево-судинний ризик [1, 5, 14]: Вони пошкоджують ендотелій артеріальних стінок і легше проникають через ендотелій в субендотеліальну сполучну тканину. Там вони зв’язуються з глікозаміногліканами в стінці судини. Крім того, вони легше окислюються і, отже, поглинаються у більших кількостях, ніж інші ЛПНЩ, через рецептор поглинача в макрофагах артеріальної стінки. Якщо ЛПНЩ поєднується з киснем, здатність зв'язуватися з рецептором ЛПНЩ також сильно обмежена. Оскільки інгібітори CSE працюють, збільшуючи кількість рецепторів ЛПНЩ, вони суттєво не впливають на концентрацію малого щільного ЛПНЩ.
Фактори, що беруть участь у порушенні атерогенного ліпідного обміну, пов'язаному з резистентністю до інсуліну, забезпечують збільшення припливу вільних жирних кислот до печінки. Результатом є посттрансляційна стабілізація аполіпопротеїну В (основного аполіпопротеїну ЛПНЩ). Крім того, спостерігається знижена деградація аполіпопротеїну В у печінці та зменшується активність ліпопротеїнової ліпази. ß-ЛПНЩ (залишки НДНЛ) виникають і накопичуються. Також може спостерігатися підвищена концентрація невеликих щільних ЛПНЩ. Крім того, багатий тригліцеридами ЛПВЩ дедалі більше розщеплюється.
Тригліцериди приймають рішення щодо терапії
Сімейний лікар завжди повинен використовувати рівень тригліцеридів як орієнтир під час терапії. Слід передбачити концентрацію нижче 150 мг/дл. Чим нижчі тригліцериди, тим більша ймовірність нормалізації атерогенних змін ліпопротеїдів. Склад ЛПНЩ, склад ЛПВЩ і концентрацію малого щільного ЛПНЩ можна виміряти в спеціальних лабораторіях. Однак, якщо перевіряється лише один із цих параметрів, не отримується адекватної інформації про серцево-судинний ризик пацієнта. Виконує напр. Якщо, наприклад, інсулінорезистентність призводить до значного пригнічення ліпопротеїнової ліпази, це призводить до низької концентрації малого, щільного ЛПНЩ, тоді як ß-ЛПОНЩ вище.
Отже, терапія розладів ліпідного обміну повинна завжди мати на меті зменшення викиду ЛПНЩ з печінки: з одного боку, шляхом зменшення припливу вільних жирних кислот до печінки, а з іншого боку, збільшення спалення жирних кислот у клітинах печінки.
Поліпшення чутливості до інсуліну
Якщо потрібно запобігти надходженню ендогенних жирних кислот у печінку, чутливість до інсуліну потрібно покращити - за рахунок збільшення фізичної активності та, як наслідок, втрати ваги, в ідеалі до ІМТ нижче 26 кг/м2. У короткостроковій перспективі гіпокалорійна дієта навіть покращує чутливість до інсуліну. Крім того, пацієнт повинен худнути повільно, інакше можна очікувати надмірного припливу жирних кислот до печінки, що може збільшити їх жирність. Кожен не повинен втрачати більше півкіло на тиждень. З іншого боку, збільшення ваги може призвести до атерогенного погіршення рівня ліпідів у крові.
В основному, той, хто рухається більше, спалює більше жирних кислот через м’язи, які, таким чином, більше недоступні для жирового обміну та печінки. Крім того, покращується чутливість до інсуліну. Однак спортивна інтенсивність не повинна бути занадто високою, а тривалість не повинна бути занадто великою. Якщо з жирової тканини виділяється більше жирних кислот, печінка може надмірно жиріти, що збільшує атерогенність порушення ліпідного обміну. Ці наслідки неадекватної фізичної активності, що спричиняють атеросклероз, можна виміряти, використовуючи концентрацію тригліцеридів у сироватці крові (найпростіший спосіб виміряти її до та після фізичних навантажень). Розділення спортивних занять на кілька коротших розділів на день також може бути корисним.
Для того, щоб збільшити спалювання жирних кислот у печінці, також слід змінити склад їжі [7, 8] - шляхом регулювання вмісту енергії та розподілу дієти на п’ять прийомів їжі на день. Пацієнт повинен повністю утриматися від пишної їжі та алкоголю. Споживання вуглеводів зменшується приблизно до 40% щоденної енергії. Кілька невеликих перекусів на день зменшують субстратне навантаження на печінку за одиницю часу. Оскільки при триразовому або меншому прийомі їжі обмін жирів значно погіршується.
При метаболічному синдромі тригліцериди збільшуються приблизно до 300 мг/дл (3,40 ммоль/л) завдяки інсулінорезистентності. Якщо концентрація тригліцеридів вища, можна припустити, що спосіб життя пацієнта несприятливий для ситуації. Чи звертається до нього лікар Б. щодо того, що необхідність утримання від алкоголю необхідна, не обов'язково вважати, що існує зловживання алкоголем. Як вже згадувалося, навіть невелика кількість алкоголю збільшує тригліцериди і тим самим знижує рівень холестерину ЛПВЩ. Однак важливо не переходити з алкогольних напоїв на фруктові соки, лимонади та напої кола. Вони містять велику кількість швидко засвоюваних вуглеводів і не рекомендуються. Те саме стосується цукерок. Часто вуглеводи доводиться значно знижувати, поки тригліцериди не знизяться. При важких формах слід перевірити, скільки фруктів з’їдає пацієнт на день.
Якщо тригліцериди все ще занадто високі, споживання насичених жирних кислот необхідно обмежити. Печінка використовує їх лише трохи для виробництва енергії, що створює навантаження на синтез тригліцеридів і вивільнення ЛПНЩ. Краще повністю уникати жиру із середньоланцюговими тригліцеридами (МСТ), оскільки вони значно збільшують секрецію ЛПНЩ з печінки [2]. У довгостроковій перспективі вміст жиру в їжі ні в якому разі не повинен бути нижче 30 відсотків енергії, інакше споживання вуглеводів повинно зростати. Це рекомендується для схуднення в кращому випадку. Оскільки гіпокалорійна дієта (лише на 200-300 калорій нижче енергетичної потреби), незалежно від складу, швидко знижує рівень тригліцеридів нижче 300 мг/дл.
Метформін може ефективно підтримувати ці заходи ліками. При інсулінотерапії слід стежити за тим, щоб інсуліни більш тривалої дії не погіршували чутливість до інсуліну і, отже, жирове навантаження на печінку. Якщо у вас надмірна вага або ожиріння, серцево-судинний ризик може бути ефективно зменшений лише за допомогою відповідної зміни дієти. При необхідності лікар повинен надати пацієнтові досвідченого дієтолога.