Нагляд за раком; оброблений яєчник - Окуляри для запам’ятовування

ВСТУП

Частота злоякісних пухлин яєчників становить близько 10 на 100 000 жінок, або майже 4000 нових випадків на рік у Франції, які спричиняють понад 3000 смертей на рік.

раком

Власне кажучи, неможливий скринінг на рак яєчників.

Початкове лікування є, по суті, хірургічним і в більшості випадків включає двосторонню аднексектомію в поєднанні з гістеректомією з повною постановкою, оментектомію та апендектомію та зразки лімфатичних вузлів тазу та поперекового відділу аорти.

Важливо провести найбільш повну і найбільш задовільну резекцію на канцерологічному рівні, залишивши на місці найслабший залишок пухлини.

Обов’язково, щоб оперативний звіт був дуже детальним і відображав точний стан будь-яких залишків пухлини.

Зазвичай після цієї операції проводиться багатолікарська терапія, що поєднує платинову сіль і паклітаксел.

В кінці лікування буде проведено оцінку пухлинних маркерів сироватки та сканування черевної тазу.

Що стосується другого погляду, ми обговоримо цю главу пізніше після обговорення моніторингу цих ракових захворювань яєчників.

КЛАСИФІКАЦІЯ FIGO РАКІВ ЯЙЦІВ

. ЕТАП 1: пухлина, обмежена яєчниками

ІА: одностороння інтраоваріальна пухлина, без асциту

ІБ: двостороння інтраоваріальна пухлина, без асциту
СН: одностороння або двостороння пухлина із зовнішніми вегетаціями та/або розривом капсули та/або позитивною цитологією очеревини
. ЕТАП 2: одно- або двостороння пухлина з тазовим розширенням

IIA: розширення до матки та труб, без асциту
IIB: розширення до інших органів малого тазу, без асциту
IIC: IIA або IIB з позитивною перитонеальною цитологією
. ЕТАП 3: одно- або двостороння пухлина з розширенням живота або лімфатичних вузлів
IIIA мікроскопічне ураження очеревини
IIIB макроскопічне ураження очеревини менше 2 см
IIIC макроскопічне ураження очеревини більше 2 см та/або метастази в заочеревинний лімфатичний вузол
. ЕТАП 4: віддалені метастази

Поганий загальний прогноз цих пухлин яєчників є відображенням частоти рецидивів:

Навіть якщо другий погляд є негативним (якщо це зроблено), 5-річна виживаність становить лише 50%, з ризиком рецидиву більше 50%.

БІОЛОГІЧНИЙ МОНІТОРИНГ

Моніторинг пацієнтів шляхом аналізу маркера CA 125 на сьогодні добре встановлений, оскільки цей маркер є найбільш чутливим і найбільш специфічним на сьогоднішній день.

Його стандарт становить менше 35 ОД на мл.

Нормалізація рівня СА 125 під час лікування є прогностичним фактором, але не є синонімом відсутності залишків пухлини.

Нормальна частота після 6 курсів хіміотерапії не є доказом повної гістологічної відповіді, але все ще висока частота в кінці цих 6 курсів свідчить про відсутність відповіді.

З іншого боку, повторне збільшення має пейоративний характер, оскільки воно відображає поступове відновлення у понад 95% випадків і може передувати появі клінічних ознак на кілька місяців (HOGBERG)

Найменші коливання у напрямку збільшення, навіть якщо воно залишається в межах норми, породжує занепокоєння у пацієнта.

Не слід недооцінювати повільний та поступовий підйом: прогресування, підтверджене при 3 послідовних дозуваннях, навіть з показниками, що залишаються в межах норми, повинно спричинити дослідження. (ДИКИЙ).

РАДІОЛОГІЧНИЙ МОНІТОРИНГ

Як правило, це забезпечується сканером черевного тазу, але його ефективність гірша, ніж до операції, оскільки шукані ураження невеликі:

Він виявляє лише 40% рецидивів розміром більше 1 см.

МРТ дорожчий, і його чутливість еквівалентна чутливості сканера.

Тому використання методів візуалізації для спостереження є сумнівним, якщо немає клінічної точки зору.

Крім того, не впевнено, що прогноз покращується шляхом раннього виявлення та лікування рецидивів.

РЕЗЮМЕ НАБЛЮДЕННЯ (за даними SOR)

Стандарти

За відсутності попереджувального знака моніторинг ґрунтується на клінічному обстеженні (стандарт). КТ та УЗД показані лише у випадках, коли біологія ненадійна. Ритм важко визначити (від 4 до 12 місяців) (угода експерта).

Якщо підозра на рецидив заснована на наявності клінічних ознак та/або підтвердженого підвищення пухлинних маркерів, першим обстеженням є комп’ютерна томографія черевної порожнини таза, а потім, якщо це негативно, УЗД черевної порожнини малого таза. Імуносцинтиграфія призначається лише в тому випадку, якщо ці перші 2 обстеження є негативними. (рівень доказовості B).

Сканування домашніх тварин може бути корисно запропонувати у разі підозри на рецидив.

Варіанти

У разі протоколу терапевтичного випробування можуть бути включені томодензометричне обстеження та УЗД черевної порожнини, щоб діагностувати та дозволити оцінити рецидиви якомога раніше. (експертна угода).

Рекомендації

Щодо подальшого моніторингу, немає єдиної думки щодо необхідності та частоти дозування сироватки CA 125 під час моніторингу, враховуючи відсутність лікувального лікування під час рецидивів.

У разі повторного підвищення рівнів після нормалізації рекомендується проводити другу дозу через 2 або 3 тижні, щоб підтвердити збільшення та розрахувати час подвоєння або нахил прогресування (угода експерта).

МРТ-нагляд не рекомендується проводити на цій стадії захворювання (рівень доказовості В). Оптимальний темп моніторингу не оцінювався.

РОЛЬ ПЕТ-СКАН

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ або ПЕТ-сканування) є методом візуалізації, який має значний діагностичний потенціал і розвиток якого є незаперечним в онкології.

Ідея полягає у використанні аналога глюкози, який накопичується в клітинах, метаболізм яких підвищений, таких як ракові клітини. Це також спостерігається при запальних, рубцевих або інфекційних процесах. Цей ПЕТ поєднується з анатомічними методами візуалізації (сканер, МРТ).

Це обстеження відіграє важливу роль у моніторингу лікуваного раку яєчників для виявлення рецидивів, прихованих чи ні, з огляду на низьку чутливість звичайних зображень. Його чутливість близька до 100% для виявлення рецидивів тазу та близько 60% для метастатичних рецидивів (LIEBERMAN), з іншого боку помилково спрацьовує, що призводить до специфічності 55%.

ЯКА КОНТРАЦЕПЦІЯ У ВИПАДКУ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ?

Типовий приклад - зародково-клітинна пухлина яєчника, яка зустрічається у дуже молодих жінок, і хірургічне втручання повинно бути консервативним і максимально поважати фертильність у поєднанні з хіміотерапією.

Для інших пухлин збереження фертильності у разі епітеліальної пухлини яєчника шляхом обмеженого хірургічного втручання можна розглядати лише на стадіях IA (MAKAR).

Однак контрацепція має досить захисний ефект на ризик розвитку раку яєчників (RR 0,5 - 0,8).

Після раку яєчників логіка полягає в тому, щоб запропонувати засоби контрацепції, які ефективно блокують овуляцію, естроген-гестагенний тип.

І ТЕ ?

За визначенням, жінки, які лікуються від раку яєчників, переважно перебувають у постменопаузі, як природним, так і індукованим, оскільки консервативне лікування залишається винятком.

Це піднімає питання про призначення замісної гормональної терапії (ЗГТ). .

Наявність гормональних рецепторів у клітинах аденокарциноми яєчників відомо, але не ясно. Це не є достатнім аргументом для відхилення ЗГТ у пацієнтки, яка лікується від раку яєчників, якщо доведена необхідність у ньому.

Чи є естрогени ризиком раку яєчників ?

Серед 15 опитувань, що вивчали взаємозв'язок між естрогенами, призначеними під час ЗГТ, та ризиком раку яєчників, 11 виявили незначущі відмінності, 2 - значне зменшення та 2 - значне збільшення.

У мета-аналізі (WITTMORE) не було виявлено впливу призначення естрогену навіть при тривалому лікуванні.

Одне ретроспективне дослідження вивчало вплив ЗГТ у жінок, які лікувались від раку яєчників (EELES): не було знайдено значущої різниці в залежності від того, приймали ЗГТ чи ні на виживання, чи на ризик рецидиву, навіть з тенденцією до поліпшення виживання у підгрупі ендометріоїдної або прозороклітинної пухлини.

Отже, призначення препарату можливе при відсутності консенсусу щодо спільного призначення гестагенів, навіть якщо була проведена гістеректомія.

Однак остерігайтеся тривалих процедур і уважно стежте за грудьми.

Операція другого виду при злоякісній пухлині яєчників все ще виправдана ?

АНОТАЦІЯ

Так звана хірургія другого погляду залишається інвазивним та агресивним втручанням навіть за допомогою лапароскопії.

Його обмежена діагностика та дуже низький терапевтичний внесок повинні уможливлювати його виконання в рамках терапевтичних протоколів або у випадку неповної початкової операції.

ВСТУП

Хірургія другого вигляду (CDL) - це друга процедура, що проводиться після того, як був завершений початковий план лікування, тобто процедура висічення, після якої проводиться хіміотерапія з 6 циклів.

Пропоновано понад 40 років тому для оцінки ефекту від початкового лікування у хворих на явна ремісія, тобто при звичайному клінічному обстеженні, онкомаркерах, ультразвуковому дослідженні та скануванні черевної тазу.

В даний час його корисність ставиться під сумнів, незважаючи на зростання кількості лапароскопічних операцій, оскільки частота рецидивів залишається високою навіть у випадках негативного CDL.

Крім того, немає суттєвої різниці щодо виживання між пацієнтами, які мають лише позитивну цитологію, та тими, хто має макроскопічну участь у CDL.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНІКА

Ця друга операція повинна включати повний огляд черевної порожнини тазу і, отже, повинна повторити середній розріз над і під пупком.

Перший крок повинен систематично включати перитонеальну цитологію.

Для будь-якої підозрілої грануляції слід взяти проби та проводити систематичні біопсії в очеревині малого тазу, тім'яно-колічних борозенках та діафрагмальних куполах.

Якщо тазову та/або поперекову аортальну лімфаденектомію не проводили під час 1-ї операції, то переважно її робити.

ІНТЕРЕС КОЛІОСКОПІЇ ?

З моменту появи лапароскопії деякі команди замислювалися над зменшенням захворюваності на CDL, виконуючи її лапароскопічно.

Цю операцію повинен виконувати хірург, який пройшов навчання з лапароскопічної хірургії та онко-гінекологічної хірургії, через її складність.

Відкрита лапароскопія повинна бути правилом.

Він повинен дозволяти таку ж розвідку і ті самі зразки, що і лапаротомія.

Були проведені численні дослідження для перевірки доцільності лапароскопії як втручання другого погляду (RUSSO).

Результати цих досліджень суперечливі: позитивна прогнозована цінність відмінна, близько 100%, але є помилкові негативні негативні прогнозні значення 80%.

Крім того, повне лапароскопічне дослідження можливе лише у 40% випадків, особливо через післяопераційні спайки, пов’язані з першим втручанням, що, отже, є обмежуючим фактором для лапароскопії.

Отже, лапароскопія здається менш надійною, ніж лапаротомія у разі значних спайок, але може бути запропонована як перша лінія з лапароконверсією у разі труднощів.

РЕЗУЛЬТАТИ

Спостереження, зроблені під час CDL, бувають 3 типів:

  • негативна переоцінка:

немає макроскопічного або мікроскопічного пухлинного елемента, всі зразки є негативними, як і перитонеальна цитологія

ця повна ремісія спостерігається у 40-70% випадків і є сприятливим прогностичним фактором, але не є синонімом лікування

  • позитивна мікроскопічна переоцінка:

жодного пухлинного елемента не видно, але зразки або цитологія очеревини позитивні

  • макроскопічно позитивна переоцінка:

є видимі пухлинні елементи, підтверджені гістологією, незважаючи на негативні наслідки біології та візуалізації

прогноз для цієї групи дуже несприятливий, з виживаністю 25% через 5 років

ПОКАЗАННЯ

CDL представляє інтерес лише в тому випадку, якщо результати суворо нормальні в кінці терапії першої лінії, в кінці хіміотерапії, щоб знати, чи можна її зупинити.

Це втручання саме по собі не забезпечує жодної вигоди для виживання пацієнтів (ЛЮЗЛІ, КАМЕРИ) і є джерелом значної захворюваності.

Отже, існує консенсус щодо того, щоб не проводити ці втручання, якщо вони не виявляться корисними в контексті оцінки терапевтичних протоколів (NIH).

З іншого боку, залишається незаперечним, якщо початкова операція була неповною, зокрема з відсутністю лімфаденектомії.

ХІРУРГІЯ ЗНИЖЕННЯ ПУХЛИНИ

Це вже не питання хірургічного втручання другого виду, яке виконується пацієнтові з очевидною стабілізацією або ремісією, а втручання, проведене пацієнтові з рецидивом.

З іншого боку, під час CDL можна вести до виявлення макроскопічних елементів пухлини:

Ця нова резекція не приносить прямої вигоди для виживання пацієнтів, але вона впливає на якість життя, наприклад, зменшення оклюзійних явищ.

Це буде проводитися за відсутності карциноми перед масою, яка, очевидно, унікальна або легко знімається, резекція якої, ймовірно, буде повною.

ВИСНОВОК

Основним кроком у лікуванні злоякісних пухлин яєчників залишається початкова операція, яку повинен робити хірург, який пройшов підготовку в галузі онкохірургії та гінекологічної онкології, і має поєднуватися з відповідною хіміотерапією.

Так звана операція з переоцінки займає своє місце лише в терапевтичних випробуваннях.

БІБЛІОГРАФІЯ

  • RUSSO A та ін. Другий погляд на рак яєчників: лапароскопія чи лапаротомія? Minerva Gynecol 2001, лютий 53, 146-154.
  • CHAMBERS SK, CHAMBERS JT, KOHORN EL, et al.Оцінка ролі хірургічного втручання другого виду при раку яєчників.Abstet.Gynecol. 1988, 72, 404-408.
  • LUESLEY D, BLACKLEDGE G, KELLY K et al. Нездатність лапаротомії другого виду вплинути на виживання при епітеліальному раку яєчників. Lancet 1988, 10 вересня, 599-603.
  • NIH (Національний інститут охорони здоров’я): Заява про конференцію з питань розвитку консенсусу. Рак яєчників: скринінг, лікування та спостереження. Бетесда (Меріленд, США) 1994, 5-7 квітня. Гінеколь Онкол 1994, 55, 4-14.
  • WILDER JL та співавт. Клінічні наслідки підвищення рівня сироватки CA 125 у межах норми у пацієнтів з епітеліальним раком яєчників: попереднє дослідження. Gynecol Oncol 2003, 89, 233-235.
  • МАКАР. Acta. Obstet Gynecol Scand 2001, 80, 794-802.
  • WITTMORE AS та ін. Характеристики, що стосуються ризику раку яєчників: спільний аналіз 12 контрольних досліджень у США. Спільна група раку яєчників. J. Epidemiol 1992, 136, 1184-203.
  • EELES RA та ін. гормонозамісна терапія та виживання після операції з приводу раку яєчників. Мед. J 1991, 302, 259-262.
  • HOGBERG T та ін. Довготривале спостереження за раком яєчників з щомісячним визначенням сироватки CA 125. Гінеколь Онкол 1992, 46, 191-198.
  • Злоякісні епітеліальні пухлини яєчника SOR: стандарти, варіанти та рекомендації
  • LIEBERMAN G та співавт. Початкові висновки системи гібридної позитронно-емісійної томографії для ідентифікації та моніторингу раку яєчників Nucl. Med 1999, 40, 134.

Лікар Ерік Себбан - гінекологічний хірург та онколог, спеціалізується на гінекологічній, молочній та онкологічній хірургії.