НАРКОТИЧНА ТЕРАПІЯ ПРИХОДУ З РОЗКУТИМ СКЛОМ - наркограма телеграма
Від 1% до 2% осіб старше 40 років страждають відкритокутовою глаукомою, що становить понад 90% найпоширенішої глаукоми ("глаукоми") у дорослих. Частота збільшується з віком. Від 60 до 70 років страждають до 5%, від 80 років до 14%.1.2 У родичів хворих на глаукому, а також чорношкірих африканців та афроамериканців підвищений ризик захворювання.3 Пошкодження зорового нерва з поглибленням сосочка внаслідок руйнування клітин гангліїв сітківки та прогресивних обмежень поля зору характеризують захворювання, що може призвести до сліпоти. Глаукома - одна з найпоширеніших причин незворотної сліпоти.
Причина глаукоми недостатньо вивчена. Підвищений внутрішньоочний тиск є одним з найважливіших факторів ризику. Однак тиск також може бути в межах норми (нижче 21 мм рт. Ст.; Глаукома нормального тиску). І навпаки, якщо внутрішньоочний тиск підвищений, пошкодження глаукоми може бути відсутнім (ізольована очна гіпертензія). Однак із збільшенням значень тиску ризик зростає. Щороку близько 1% пацієнтів із підвищеним внутрішньоочним тиском розвивають глаукоматозне пошкодження зорового нерва.3.10
Хронічна відкритокутова глаукома не викликає жодних симптомів до кінця захворювання. Близько 20% пацієнтів вже мають виражені втрати поля зору під час діагностики.1 Не існує простого методу раннього виявлення. Одного вимірювання внутрішньоочного тиску недостатньо для діагностики або виключення глаукоми. Приблизно у шостої частини пацієнтів з глаукомою тиск нижче 21 мм рт.ст. навіть при багаторазових вимірах. Згідно з рекомендаціями США, скринінг із комбінованою тонометрією, фундоскопією, периметрією тощо є більш ефективним, якщо він спрямований на пацієнтів високого ризику (старший вік, позитивний сімейний анамнез).3
ЦІЛЬ ТЕРАПІЇ: Метою лікування є зупинка прогресування втрати зору або пошкодження зорового нерва.9 Наявні варіанти терапії - медикаментозне, лазерне або хірургічне лікування - спрямовані на зниження внутрішньоочного тиску. Існує консенсус щодо їх клінічних переваг, навіть якщо на сьогодні є переважно непрямі докази: Згідно з дослідженням у Данії між 1955 і 1987 роками, сліпота, спричинена глаукомою, перейшла в більш старший вік.4-й Рандомізовані дослідження на сьогоднішній день, в яких лікарська терапія порівнюється з плацебо або не застосовується, також вказують на клінічну користь, але вони замалі для остаточних тверджень.5.6 Нещодавно опубліковане рандомізоване дослідження при глаукомі нормального тиску також підтримує принцип лікування. Тут прогресування пошкодження глаукоми може затриматись, знизивши внутрішньоочний тиск (за допомогою лікарських засобів або хірургічних заходів) щонайменше на 30% нижче початкового рівня.7.8 В даний час проводяться кілька масштабних рандомізованих довгострокових досліджень, в яких місцеві препарати від глаукоми або лазерна терапія порівнюються із "пильним очікуванням".
ПОКАЗАННЯ: Лікування показано при глаукомі з підвищеним або нормальним внутрішньоочним тиском. Пацієнтам з ізольованою очною гіпертензією без виявленого пошкодження глаукоми рекомендується проводити терапію лише у тому випадку, коли існує високий ризик розвитку глаукоми, наприклад, якщо значення дуже високі або якщо є підозрілий сімейний анамнез.10
ЦІЛЬОВИЙ ТИСК: Результати дослідження свідчать, що чим більше знижується внутрішньоочний тиск, тим ефективніше пошкоджується глаукома. Американське офтальмологічне товариство рекомендує спочатку знизити тиск на 20% - 30%. Залежно від тяжкості ураження зорового нерва, рівня тиску або швидкості прогресування захворювання, виправдане більше зниження тиску.3 Болючість зорового нерва, схоже, збільшується в міру прогресування захворювання.11 Отже, чим далі глаукома прогресує, тим нижчим повинен бути початковий цільовий тиск.3 Якщо хвороба прогресує нижче терапевтично досягнутого тиску, лікування необхідно перевірити і націлити новий цільовий тиск, який повинен бути принаймні на 15% нижче попереднього середнього тиску.3
МЕДИЧНА ТЕРАПІЯ: Як перший етап лікування зазвичай рекомендується місцева медикаментозна терапія.9 Для цього використовуються бета-адреноблокатори, холінергічні засоби, симпатоміметики, інгібітори карбоангідрази та простагландини. Лікування однією речовиною може в довгостроковій перспективі знизити внутрішньоочний тиск приблизно на 20-25%.2 Недостатньо доказів „нейро-” чи „вазопротекторних” ефектів, оскільки вони обговорюються насамперед у зв’язку з новими препаратами від глаукоми. Ми знаходимо лише рандомізовані дослідження з клінічними кінцевими точками для бета-блокаторів. Тривале лікування зовнішніми препаратами може спричинити сенсибілізацію, яка також може бути спрямована проти консервантів (наприклад, бензалконію хлориду). Однодозові препарати без консервантів доступні, але вони дуже дорогі (див. Вставку).
Розглядаються засоби першого вибору Краплі бета-блокаторів. Вони знижують внутрішньоочний тиск за рахунок зменшення вироблення водянистої вологи. Більшість переживань лежать на Тимолол (CHIBRO-TIMOPTOL et al.), Який становить близько 40% від призначених добових доз.12-й Довгострокові рандомізовані дослідження з питань запобігання пошкодженню глаукоми лікарськими засобами в основному проводились з тимололом.5.6 Є також недорогі дженерики.
Згідно з оглядом, новіші краплі бета-блокаторів мають такі, як Левобунолоl (VISTAGAN LIQUIFILM) немає переваг перед тимололом.13 У рандомізованому довгостроковому порівнянні тимолол, як правило, робить краще, ніж відносно бета-1 селективний, з точки зору зниження тиску та ефективності збереження поля зору. Бетаксолол (БЕТОПТІМА).14-е
Бета-адреноблокатори сприяють підвищенню сухості очей, знижують чутливість рогівки і викликають точковий кератит. Бетаксолол- Краплі горять особливо часто при закапуванні (понад 50%).15-й З Метипранолол (BETAMANN) ми не радимо це робити. Цей бета-блокатор може викликати запалення в оці, особливо в циліарному тілі (увеїт).13 Тому у Великобританії більш концентрований препарат (0,6%) був вилучений з ринку на початку 1990-х (a-t 1991; № 1: 7).
Навіть після місцевого застосування бета-адреноблокатори можуть мати системні, особливо бронхолегеневі, серцево-судинні та центральні нервові ефекти. Тому вони протипоказані при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів, брадикардії, AV-блокаді та серцевій недостатності. Гострі напади астми також були описані у зв'язку з бетаксололом (пор. А-т 1986; № 5: 35-6).16 Як і у всіх місцевих препаратів від глаукоми, споживання крові можна зменшити, закривши очі або натиснувши на слізну протоку після закапування.
Холінергіки використовуються для лікування глаукоми понад 100 років. Головним представником є Пілокарпін (СПЕРСАКАРПІН та ін.). Це збільшує відтік водянистої вологи та знижує внутрішньоочний тиск приблизно на 25%. Пілокарпін слід закапувати три-чотири рази на день. Його можна добре поєднувати з бета-блокаторами.
Холінергіки стискають зіницю (міоз) і тим самим погіршують адаптацію в темряві (печера: керування автомобілем). Спазм циліарних м’язів призводить до короткозорості, особливо у молодих людей! Міотики можуть сприяти помутнінню кришталика і, вкрай рідко, викликати відшарування сітківки. Системні небажані ефекти вважаються рідкісними при звичайних дозуваннях при відкритокутовій глаукомі. Міотики можуть викликати нудоту, блювоту та діарею, тахікардію, підвищення артеріального тиску та бронхоспазм. Довший Карбахол (ІЗОПТО-КАРБАХОЛ тощо) переноситься гірше, ніж пілокарпін із подібним діапазоном порушень.17-й
Симпатоміметики знижують внутрішньоочний тиск за рахунок зменшення вироблення водянистої вологи та збільшення його відтоку. Порівняно з альфа-2-селективними агентами, такими як Клонідин (ISOGLAUCON та ін.) Має попередник адреналіну Діпівефрин (GLAUCOTHIL та ін.) Втратили значення.
Хоча при застосуванні дипівефрину слід очікувати системних ефектів адреналіну, таких як підвищення артеріального тиску та тахікардія, агоністи альфа-2 знижують артеріальний тиск та частоту серцевих скорочень. Клонідин, який легко переходить гематоенцефалічний бар’єр через свої ліпофільні властивості, часто пов’язаний із системними ефектами, такими як седація, гіпотонія та брадикардія. Будь то новіший, також ліпофільний Бримонідин (ALPHAGAN; a-t 1998; № 3: 30-1) пропонує відповідну перевагу щодо системних ефектів, не є певним. У нерандомізованому контрольованому дослідженні 41% споживачів бримонідину скаржилися на системні ефекти, часто помітно сонливі.15-й Також описаний психоз.18-го
Агоністи альфа-2 є місцево імуногенними. У дослідженнях з брімонідином від 7% до 15% припинили прийом препарату через алергічні реакції.19-го Після тривалого застосування описується передній увеїт із покращенням після припинення лікування та позитивного повторного впливу.19-го Клонідиновий варіант апраклонідину (ІОПІДИН) викликає алергічні реакції до 50% випадків і схвалений лише як короткочасна додаткова терапія через тахіфілаксію.
Інгібітори карбоангідрази придушити секрецію водянистого гумору. На додаток до системних інгібіторів карбоангідрази, вони існують із середини 90-х років Ацетазоламід (DIAMOX та інші), які можна використовувати на місцевому рівні Дорзоламід (TRUSOPT; a-t 1996; No 1: 2-3), з 2000 року теж Бринзоламід (AZOPT; a-t 2000; 31: 52). Два місцеві інгібітори карбоангідрази схвалені як добавки до бета-блокаторів. Вони можуть застосовуватися для монотерапії, лише якщо бета-адреноблокатори неефективні або протипоказані.
Дорзоламід часто погано переноситься місцево, печіння і печіння після закапування у кожної третьої людини, поверхневий точковий кератит від 10% до 15%, алергічні реакції у 10% та затуманення зору, сльози, сухість або світлобоязнь від 1% до 5%. 25% скаржаться на гіркий смак після використання.20-го За попередніми даними, бринзоламід, схоже, асоціюється з непереносимістю очей так часто, як і дорзоламід.
Як і ацетазоламід, два місцеві інгібітори карбоангідрази також мають сульфаніламідну структуру. Алергічні реакції, включаючи депресію кісткового мозку, як вони відомі після ацетазоламіду, в основному також можливі після місцевого застосування. Існує протипоказання до алергії на сульфаніламід. Для дорзоламіду описана важка імуногенна тромбоцитопенія.21-го Також слід очікувати системних наслідків пригнічення карбоангідрази: камені в нирках траплялися під дорзоламідом, а також втрата ваги, депресія та деменція з покращенням після припинення прийому.22.23
Новим принципом лікування є Похідні простагландину F2a Латанопрост (XALATAN; a-t 1997; No 8: 82-3) та Травопрост (ТРАВАТАН). І те, і інше дозволено лише як резервні фонди. Власні простагландини в організмі також виступають медіаторами запалення в оці та збільшують відтік водянистої вологи через інакше неважливий увеосклеральний шлях.2 Приймаючи один раз на день ввечері, латанопрост знижує внутрішньоочний тиск, подібний до тимололу або трохи кращий за нього. У поєднанні з краплями з інших груп активних інгредієнтів він, здається, має адитивний ефект.
Латанопрост пов’язаний із значними місцевими руйнівними ефектами. Від 20% до 40% пацієнтів скаржаться на печіння, печіння або посилену сльозотечу після закапування. Від 3% до 15% реагують на гіперемію кон’юнктиви. Нечіткість зору, біль в очах, відчуття стороннього тіла або кератит описуються від 1% до 22%.17-й
Повідомлення про запалення очей збільшуються. Згідно з ретроспективним дослідженням, у 1% користувачів розвивається передній увеїт, а в увеїті в анамнезі навіть 3 (23%) з 13.24 Повторний кератит простого герпесу був описаний кілька разів, деякі з них покращуються лише після припинення прийому латанопросту.25-й Набряк жовтої плями може розвинутися, особливо у схильних пацієнтів, наприклад після операції на кришталику.26-й Також був описаний набряк диска зорового нерва.27 Латанопрост збільшує пігментацію райдужної оболонки, ймовірно, безповоротно у кожного третього користувача. Особливо темніють очі змішаного кольору (одностороння терапія печери). Це може призвести до гіпертрихозу вій і збільшення пігментації вій і повік.
Астма і сильний головний біль мігрені в даний час також описуються під латанопростом.28.29 У 73-річного чоловіка із захворюваннями ішемічної артерії протягом години після закапування розвинулася стенокардія, яка після припинення прийому покращилася і кілька разів з’явилася після спроб повторного впливу. Відомо, що простагландин F2a має судинозвужувальну дію.30-й Американське агентство з лікарських засобів стурбоване серцево-судинними подіями та смертю від латанопросту.31
Опубліковані дані про доступні з кінця 2001 року Травопрост рідкісні. Здається, він знижує внутрішньоочний тиск, подібний до латанопросту. Як описано під латанопростом, описані гіперпігментація ока, гіперемія та запалення очей. У EPAR * Європейське агентство з лікарських засобів прямо виступає проти затвердження травопросту як препарату першого вибору, оскільки, як і латанопрост, він переноситься місцево гірше, ніж тимолол, і довговічні ефекти такого медіатора запалення невідомі. 32
КОМБІНАЦІЇ ТА СИСТЕМНА ТЕРАПІЯ: У рандомізованому довгостроковому порівнянні місцевих бета-адреноблокаторів 43% пацієнтів з тимололом вдалося пройти монотерапію протягом семи років порівняно з 29% бетаксололом.14-е Якщо лікування однією речовиною недостатньо, можна додати другий засіб. Бета-блокатори добре підходять для комбінацій, оскільки вони діють як добавка до всіх інших груп речовин.33 Ціни на фіксовані комбінації іноді довільні: фіксована комбінація тимололу та пілокарпіну (ТІМПІЛО та ін.) Є дорожчою, ніж окремі компоненти в поєднанні, фіксована комбінація дорзоламіду та тимололу (COSOPT) дешевша, ніж дорзоламід окремо.
У випадку дуже високих значень тиску, системна терапія також може бути розглянута в короткі терміни, наприклад, перехід до операції. Манітол i.v. (OSMOFUNDIN et al.) І системний інгібітор карбоангідрази ацетазоламід i.v. (ДІАМОКС).
ЗАХОДИ, ЩО НЕ ЛІКУЮТЬ: Хірургічне (трабекулектомія) або лазерне (трабекулопластика) лікування, як правило, вважається терапією другого ряду. Згідно з американським дослідженням, етнічне походження, здається, є вирішальним фактором у процесі дії після того, як медикаментозна терапія зазнала невдачі: афроамериканці отримують користь від початкової лазерної терапії з подальшою хірургічною операцією, а білі американці починають хірургічну операцію.34 В одному дослідженні трабекулектомія асоціюється зі значно підвищеним ризиком розвитку катаракти.7.8
Препарат першого вибору для лікування відкритокутової глаукоми - це місцевий бета-блокатор тимолол (CHIBRO-TIMOPTOL та ін.). Новіші нащадки не мають доведених переваг. Бетаксолол (БЕТОПТІМА) має слабший ефект. Місцеві бета-блокатори, включаючи ті, що відносно бета-1 селективні, протипоказані при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів, брадикардії, AV-блокаді та серцевій недостатності.
Перевірений холінергічний пілокарпін (PILOMANN та ін.) Все ще залишається одним із засобів, який слід спробувати спочатку. Через порушення зору та циліарних спазмів прийняття може бути проблемою. Пілокарпін можна добре поєднувати з тимололом.
Агоніст альфа-2 клонідин (ISOGLAUCON et al.) Часто викликає системні ефекти. Це може розглядатися як альтернатива, якщо кошти першого вибору використовувати не можна. Переваги нового дорогого бримонідину (АЛЬФАГАН) не доведено.
Місцево активні інгібітори карбоангідрази - дорзоламід (TRUSOPT) та бринзоламід (AZOPT) зарезервовані внаслідок низького ступеня тестування та частої місцевої непереносимості. Слід очікувати системних імуногенних та метаболічних небажаних ефектів; тепер вони також описані під дорзоламідом.
Похідні простагландину латанопрост (XALATAN) та травопрост (TRAVATAN) пов’язані зі значними локальними інтерференційними ефектами. Докази запалення очей під час використання зростають. В даний час при застосуванні латанопросту описані легеневі та серцево-судинні ускладнення. Довгостроковою безпекою фондів не можна керувати. Тому вони є ресурсами з останнього резерву.
EPAR = Звіт європейської громадської оцінки. Список EPAR за адресою: http://www.emea.eu.int/htms/human/epar/ a-zepar.htm; Поточні EPAR на домашній сторінці EMEA (http: // www. Emea. Eu. Int /) у розділі «Що нового» та там у розділі «Щойно опубліковані»
Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.