НАРКОТИКИ Рідка кров - DER SPIEGEL 452011
E.Напевно, немає жодної іншої таблетки, яку так складно приймати: кожен, кому призначають розріджувач крові Marcumar - наприклад, після тромбозу або фібриляції передсердь - не повинен просто регулярно ковтати препарат, як будь-які інші таблетки. Швидше, йому доводиться щодня звертатися до лікаря, пізніше, принаймні щомісяця, який потім визначає, наскільки рідкою стала кров. Тільки після цього він розраховує дозу ліків, необхідну для кожного пацієнта окремо.
Стаття у форматі PDF
Маркумар недорогий, високоефективний - і надзвичайно непопулярний. Кому подобається постійно брати кров для тестів на згортання крові? Крім того, лякає знання про те, що високі дози активного інгредієнта призводять до внутрішньої кровотечі до смерті і що його також використовують як отруту для щурів у майже не зміненій формі.
Але зараз існує альтернатива для тих близько одного мільйона людей, яким доводиться приймати препарат лише в Німеччині, приблизно половина з них навіть постійно. Три нові таблетки обіцяють замінити Маркумар - без настирливих тестів:
‣ Дабігатран (торгова назва: Pradaxa) від Boehringer Ingelheim, який здавна застосовується для профілактики тромбозів після заміщення стегна та коліна, також застосовується з вересня для профілактики інсульту у випадку фібриляції передсердь;
Ri Рівароксабан компанії Bayer (торгова назва: Xarelto) отримав схвалення в США у п’ятницю;
‣ Bristol-Meyrs-Squibb та Pfizer, ймовірно, також захочуть вивести свій продукт Apixaban (торгова назва: Eliquis) на ринок наступного року.
Заміна Marcumar вважається майбутнім бізнесом на мільярд доларів. Навіть із розріджувачами крові за старим стилем, у 2010 році галузь реалізувала близько 5 мільярдів доларів у всьому світі. За оцінками експертів, до 2015 року ринок розбухне до понад одинадцяти мільярдів доларів. Bayer очікує щорічного обсягу продажів лише двох мільярдів євро лише для ривароксабану.
Промисловість стягує жахливі ціни на свої нові препарати: щоденна доза коштує приблизно в 15-20 разів дорожче, ніж у Marcumar; Хоча дорогі тести на згортання крові більше не потрібні, медичним страховикам доведеться платити приблизно на тисячу євро більше за одного пацієнта на рік. Тим не менше, навряд чи хтось сумнівається, що нові засоби будуть переважати.
Не лише галузь, а й багато лікарів вітають нові таблетки як медичну революцію. Наприклад, схвалення дабігатрану для фібриляції передсердь - це те, що Ганс-Крістоф Дінер, лікар-невролог з університетської лікарні Ессена, називає "найбільшим успіхом у профілактиці інсульту за останні десять років".
Але чому насправді? Тим часом є деякі вказівки на те, що мрія про "кращого Маркумара" може незабаром розірватися.
Наприкінці жовтня експерти "шокували". Після приблизно 50 смертей у всьому світі, коли пацієнти з дабігатраном внутрішньо кровоточать, Boehringer Ingelheim попереджає лікарів: Препарат не підходить для пацієнтів з проблемами нирок. Оскільки разом з ними існує ризик того, що діюча речовина не виводиться досить швидко. Можливі наслідки: речовина накопичується в організмі і пригнічує згортання настільки сильно, що виникає внутрішня кровотеча - проблема, яка може вплинути і на інші нові розріджувачі крові. Отже, ривароксабан вже випробуваний у власній - нижчій дозі для хворих на нирки. Апіксабан також слід застосовувати з обережністю таким пацієнтам.
У попереджувальному листі щодо дабігатрану сказано, що функцію нирок слід завжди перевіряти перед початком терапії. Але що робити, якщо нирка слабшає після інфекції або після аварії? Чи з усією температурою та діареєю лікар та пацієнт дійсно пам’ятатимуть про вимірювання функції нирок? "Передбачувана перевага нових препаратів - те, що значення згортання крові не потрібно регулярно перевіряти, - тепер виявляється недоліком", - попереджає берлінський кардіолог Вальтер Тімме, співредактор критичного "Лікарського листа" та член Комісії з лікарських засобів німецької медичної професії.
Boehringer Ingelheim, навпаки, хвалить "вигідний профіль користь-ризик" свого продукту і наголошує, що "дуже серйозно сприймає всі повідомлення про побічні ефекти та смерті".
При всьому цьому, безумовно, сумнівно, чи справді нові засоби працюють краще на практиці, ніж старожил Marcumar. Наприклад, Boehringer Ingelheim порівняв стару та нову терапію у великому дослідженні на 18 000 пацієнтів. Висновок: Пацієнти, які отримували дабігатран, жили трохи довше, але різниця була надзвичайно мала. Виражене цифрами: Різниця становила цілих 0,49 процентних пунктів. На практиці Тімм вважає це неактуальним: "Підкреслювати це - чистий маркетинг".
Конкурентний препарат Апіксабан демонстрував дещо кращі результати у великому дослідженні з точки зору смертності. Однак ефект був особливо очевидний в азіатсько-тихоокеанських навчальних центрах, де досвід показав, що пристосування до старих антикоагулянтів працює гірше. В Європі дослідження не виявило істотної різниці між старими та новими ліками. Виробники Bristol-Meyrs-Squibb та Pfizer заперечують це з'єднання.
Що стосується ривароксабану, видатний американський кардіолог Стівен Ніссен розкритикував той факт, що контрольна група у великому дослідженні схвалення не була оптимально скоригована. Ніссен, який висловився проти рівароксабану в групі експертів FDA на початку вересня, навіть не вважає неможливим погіршення терапії новим препаратом: "Я не повністю впевнений, що ривароксабан такий же хороший, як і старі антикоагулянти, за умови, що вони даються кваліфіковано ", - говорить Ніссен. З іншого боку, Bayer наголошує на "позитивному профілі вигід та ризиків" свого продукту.
Ще одна особливість нових діючих інгредієнтів викликає занепокоєння: особливо при застосуванні ривароксабану та апіксабану ефект надзвичайно швидко стихає порівняно з Marcumar. Тому засіб не прощає забудькуватість.
Зокрема, пацієнти похилого віку можуть легко виявити таблетку Маркумар ненавмисно лежачи на тумбочці замість того, щоб проковтнути її. Однак, оскільки згортання крові дуже повільно реагує на ліки, це вже не трагічно. Однак інакше йдеться про нові засоби: без добового раціону діюча речовина швидко зникає з організму - з потенційно страшними наслідками: існує ризик інсульту.
Американський кардіолог Ніссен також стурбований цим. Він особливо обурений тим, що з усіх таблеток ривоксабану кожна таблетка повинна містити повну добову дозу, хоча ефект починає стихати через сім-одинадцять годин. Тімм також переконаний: "Вони лише визначилися з дозуванням один раз на день, оскільки це здається більш практичним для багатьох лікарів та пацієнтів. Рівоксабан насправді слід давати двічі на день".
Тому критично важлива в галузі "arznei-telegram" рекомендує спочатку лікувати лише тих пацієнтів новими агентами, які, з одного боку, мають особливо високий ризик тромбоутворення, а з іншого боку, не можуть добре лікуватися за допомогою Marcumar.
Однак редактор Вольфганг Беккер-Брюзер вже підозрює, що так не залишиться: "Я боюся, що зрештою шалена кількість пацієнтів може отримати нові кошти".