NASH стає все більш поширеним - як ожиріння та діабет

Сімейні лікарі все частіше стикаються з неалкогольним стеатогепатитом (NASH). Оскільки: За підрахунками таких фахівців, як гайдельберзький гастроентеролог, професор Вольфганг Штреммель, постраждає кожен п'ятий чоловік із сильною надмірною вагою; у випадку з худорлявими жінками це лише три відсотки. Якщо до зайвої ваги додати діабет, понад 60 відсотків постраждалих отримують NASH.

ожиріння

Опубліковано Ingeborg Bördlein: 7 березня 2007 р., 8:00 ранку

Основні кандидати на NASH чіткі: "NASH - це печінковий прояв метаболічного синдрому", - говорить професор Гельмут К. Сейц з Гейдельберга. На додаток до ожиріння та діабету, гіпертонія є незалежним фактором ризику. Первинні та вторинні порушення ліпідного обміну сприяють розвитку НАСГ. Це гіпертригліцеридемія (понад 150 мг/дл або 1,71 ммоль/л) або низький рівень холестерину ЛПВЩ: у жінок нижче 50 мг/дл (1,3 ммоль/л), у чоловіків нижче 40 мг/дл ( 1,04 ммоль/л). Такі ліки, як аміодарон, тамоксифен або глюкокортикоїди, також можуть спричинити це.

Специфічних симптомів у НАСГ немає

Здається, жінки частіше отримують НАСГ, ніж чоловіки. Специфічних симптомів NASH немає; Нехарактерні скарги на верхню частину живота та метеоризм згадуються знову і знову. УЗД печінки показує дещо збільшену, щільну ехо-печінку. Однак: сонографія не дозволяє зробити твердження про найважливіший критерій диференціальної діагностики: пов’язаний стеатогепатит з алкоголем чи ні?

"Пацієнт із класичним метаболізмом не тільки любить їсти ситно, але й вживає алкоголь", - сказав Сейтц під час подальшого навчального заходу в університетській клініці в Гейдельберзі, який був організований Фондом Фалька. Різниця між НАСГ та алкогольним стеатогепатитом є наслідком щоденного вживання алкоголю. Якщо воно менше 30 г у чоловіків і менше 20 г у жінок, алкогольний стеатогепатит можна виключити - за умови, що пацієнт говорить правду. Якщо є сумніви, слід попросити родичів і визначити сечову кислоту в крові: «Підвищена сечова кислота може свідчити про вживання алкоголю».

Лабораторні показники також допомагають при диференціальному діагнозі. GOT (AST), як правило, нормальний для NASH (значно підвищений за ASH). З іншого боку, GPT (ALT) у NASH вдвічі вищий (у ASH вдвічі менший), а γ-GT у два-три рази вищий.

Експерт з печінки Сейц має впевненість визнати NASH на основі значень печінки. Класичним сузір'ям NASH для диференціації від ASH буде, наприклад: GOT нижче 50 U/l (для ASH більше 100 U/l), GPT вище 60 U/l (для ASH: нижче 60 U/l), γ-GT 60 -100 U/l (для ASH: більше 100, часто більше 200 U/l).

За словами Зейтца, біопсію печінки слід проводити у випадку підвищених рівня трансаміназ, якщо показники не зменшуються після тримісячної алкогольної абстиненції, втрати ваги, зниження ліпідів та контрольованого діабету.

Гістологічно для НАСГ характерні запальні інфільтрати, балонізація та некроз гепатоцитів.

Чи потрібно взагалі лікувати пацієнтів з НАСГ?

Чи потрібно лікувати НАСГ? Так, стверджують експерти. Оскільки у семи-16 відсотків розвивається фіброз печінки, а потім підвищується ризик цирозу. Наразі ефективність доведена лише для схуднення. Але: пацієнтам НАСГ доводиться помірно худнути. Це не повинно бути більше 10-20 відсотків маси тіла на рік. Тому що, якщо втрата ваги надто швидка, буде мобілізовано більше жирних кислот, що може сприяти жировій хворобі печінки та фіброзу аж до запалення включно.

Рух має важливе значення. "В аеробіці все добре", - сказав Сейц. Ті, хто бігає півгодини на день або принаймні три рази на тиждень, важко бігає, плаває або катається на велосипеді, відповідають рекомендаціям. Дослідження показують, що схуднення та фізичні вправи можуть покращити трансамінази та гістологічні ознаки запалення.

Наркотична терапія ще не встановлена. Сейц вважає, що найбільш перспективними є препарати, що покращують периферичну резистентність до інсуліну. У невеликих дослідженнях метформін та глітазони показали поліпшення показників у печінці та морфологічної структури печінки.

Наприклад, розиглітазон показав початковий успіх при жировій печінці

Першим перспективним плацебо-контрольованим дослідженням, яке продемонструвало чіткий терапевтичний ефект при безалкогольній жировій печінці, було дослідження з розиглітазоном. 32 пацієнти отримували 8 мг протидіабетичного препарату щодня протягом одного року. Порівняно з 31 пацієнтом групи плацебо, рівень трансаміназ знизився в середньому на 30 відсотків. Запальна активність та стеатоз також були зменшені.

У дослідженні з одинадцятьма дітьми вітамін Е знижував рівень трансаміназ. Значення вітаміну ще не можна остаточно оцінити на основі цих даних.

Урсодезоксихолева кислота плюс вітамін Е мали позитивний ефект

При застосуванні урсодезоксихолевої кислоти (UDCA) позитивний вплив на лабораторні показники та гістологію печінки відбувся в п’яти менших дослідженнях. Однак цей ефект не вдалося підтвердити у великому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні США.

Пізніші дані щодо комбінації УДХК та вітаміну Е свідчать про позитивний ефект. На практиці часто застосовують UDCA (наприклад, Ursofalk®). Оскільки це зменшує такі симптоми, як дискомфорт у верхній частині живота. Рекомендується 15 мг/кг маси тіла.

Резистентність до інсуліну сприяє підвищенню жирності печінки - а разом з нею і НАСГ

Як створюється NASH? Збільшення ваги, пов’язане з метаболічним синдромом, призводить до інсулінорезистентності. Підвищений рівень інсуліну призводить до жирових відкладень у печінці.

Цей жир індукує мікросомальні ферменти, такі як цитохром Р 450 2Е1, які викликають окислювальний стрес і призводять до пошкодження клітин за допомогою фіброгенезу та загибелі клітин. ФНП-альфа та численні інші цитокіни виділяються з жирових клітин черевної порожнини та самої печінки. Йдеться про запалення печінки.

Навіть худорляві люди можуть розвинути NASH, хоча патомеханізм досі незрозумілий. Припускаються генетичні компоненти. Причиною можуть бути також ліки, що пошкоджують печінку, вроджені порушення ліпідного обміну та розлади кишково-слизового бар'єру, наприклад при виразковому коліті.

Запальні зміни в печінці призводять до посиленого вироблення сполучної тканини. Може розвинутися фіброз печінки і, зрештою, цироз печінки. У Німеччині поширеність безалкогольного цирозу печінки становить 0,3 відсотки: "Це 250 000 людей", - заявив експерт з печінки Гейдельберг професор Гельмут К. Зейц "Газеті лікарів".

Факторами ризику розвитку цирозу від NASH є: старший вік, ІМТ старше 30 років, діабет та біопсія, доведене збільшення сполучної тканини.

Також існує підвищений ризик, якщо значення GOT (AST) у NASH перевищують значення GPT (ALT), що, як правило, навпаки в NASH. (bd)

Вимірювання фіброзу без пункції печінки

Те, як швидко прогресує фіброз печінки, визначає довгостроковий прогноз при НАСГ. За допомогою неінвазивного ультразвукового спеціального вимірювання за допомогою FibroScan® ступінь фіброзу можна визначити без біопсії. Вимірюється швидкість поширення низькочастотних звукових хвиль, які подаються ззовні через міжребер'я. Швидкість зростає із жорсткістю тканини печінки - і це залежить від ступеня фіброзу.

Нестресове обстеження триває десять хвилин і може повторюватися так часто, як потрібно. Професор Гельмут К.Зейц з Гейдельберга має один із п’яти приладів у своєму відділенні в лікарні Салем у Німеччині. Це дозволило б прогнозувати короткострокові та довгострокові прогнози захворювання печінки без біопсії печінки, сказав Сейтц. Біопсія печінки залишається золотим стандартом для первинної діагностики. Згідно з попереднім досвідом, вимірювання FibroScan® також має свої межі для людей з ожирінням, каже Сейц.

Розслідування поки що не є грошовою виплатою. (bd)