Навчання лікарів критичного мислення
Нинішні дебати про гомеопатію, розпочаті "tribune des 124" [1], висвітлюють радикально протилежні концепції медицини та наукові дискусії. Немає сумнівів, що походження та наслідки цієї цезури виходять далеко за рамки "простого" питання майбутнього гомеопатії і не пов'язані з підготовкою студентів-медиків. У вишуканому провокаційному реченні колега, якого я обговорював щодо навчання критичному мисленню для студентів-медиків, сказав мені: "Чи повинні ми сказати їм" Підпишіться на журнал Prescrire 1 , і цього досить? " " Але чи достатньо навчити студентів читати публікації? ?
Жан Жукан, лікар, а потім головний редактор Медична освіта зазначив (у 2009 р.), що "Було б неправильно плутати від іменіДоказова медицина компетенція наукового критика статті, що повідомляє про наукову роботу [. ] та здатність критично сприймати медично-наукову інформацію, необхідну для клінічних фахівців. " [2]
Критичне читання статей, заплановане на Національний іспит рейтингу 2 для студентів-медиків у 2009 році, мало на меті забезпечити інструмент для критичного читання першоджерел інформації. Багато сподівань спонукали до впровадження цієї дисципліни: вона мала дозволити майбутньому лікареві залишатися в курсі, розвиваючи критичний розум при читанні медичних статей, а також допомагати клінічному підходу, заснованому на методології та епідеміології, основі доказової медицини [3 ].
Навчання критичному читанню статей стало очевидним внеском у розвиток критичного мислення студентів: викладання базової епідеміології, важливої для розуміння її концепцій та меж, можливість повернення до первинних даних, які є менш вільними від упередженості. Фундаментальні поняття з критичним розумом такі нехтування обсягом вибірки, або нагадування про те кореляція не є причинно-наслідковим зв’язком, таким чином розглядаються.
Однак критичного прочитання статті недостатньо для того, щоб допомогти лікареві в його повсякденному житті та прийнятті медичних рішень. Інші важливі інструменти заслуговують на розгляд.
Критичне читання статті: не так просто
Однією з надій спонсорів доказової медицини було б забезпечити можливість кожного лікаря читати першоджерела інформації, публікацій або метааналізів. Але критичне читання статті вимагає мобілізації великих знань, включаючи знання епідеміології та, зокрема, англійської мови. Крім того, скільки часу потрібно практикуючому, щоб досконало прочитати публікацію, проаналізувати силу доказів та можливі упередження? Опитування [4, 5] приводять до очікуваного висновку, що лікарі загальної практики не читають або лише незначно першоджерела інформації.
Практикуючі також стикаються з іншими проблемами: кількість публікацій, що повідомляють про рандомізовані клінічні випробування та мета-аналізи, за останні десять років зросла в геометричній прогресії [6, 7]. А досвід показує, що навіть мета-аналіз не позбавлений упередженості та труднощів інтерпретації експертами, які навчені найсуворішим методологічним інструментаріям [6, 7, 8, 9]. Як практикуючий може впоратися самостійно за обмежений час, присвячений навчанню ?
Отже, проблема полягає в тому, щоб знайти надійні вторинні джерела інформації та відповідні документальні методи дослідження, набагато більше, ніж бажати перетворити лікарів на ілюзорних "експертів" читачів навчальних публікацій [2, 10].
Парадокс: узгодження критичного мислення та делегування знань
Тому студентам слід проходити пріоритетну підготовку з критичного читання вторинних джерел, хоча ці джерела "вживаних" часто є необ'єктивними: вплив фармацевтичної галузі, різні групи тиску, в тому числі на компанії, що видають інформацію. Рекомендації щодо належної практики [10, 11].
Клінічний урок у Сальпетрієрі, Андре Бруйє (1857-1914)
Отже, це делегування знань має бути чим завгодно, але не наївним. Це повинно супроводжуватися ретельним тренуванням критичного мислення. Починаючи з уявлення про те, що важко бути надійним розповсюджувачем інформації без мінімуму незалежності, будь то фінансової ("коли це безкоштовно, ти - продукт") [11] чи ідеологічної.
Довіряти джерелу, будь то журнал чи посібник з клінічної практики, також слід робити раціонально: якщо моє джерело інформації частіше за все міг надавати інформацію за останні кілька років. Надійний, нова стаття з цього джерела, швидше за все, також буде надійним. Однак остерігайтеся міфу про досконале джерело. У Франції один журнал має перевагу завдяки своїй репутації суворості та незалежності: журнал Випишіть вищезгаданий. Однак було б небезпечно дотримуватися "наосліп" єдиного джерела інформації, навіть якщо цей журнал заслуговує на свою репутацію: випадкові помилки або розбіжності з іншими джерелами, які вважаються такими ж суворими, як Кокран (наприклад, щодо вакцинації проти грипу проти літні люди [12, 13]) є ілюстрацією того, що критичний розум також потрібно пробудити, читаючи ці джерела.
Від упередженості джерел інформації до моєї власної упередженості в моїй практиці
Численні когнітивні упередженості, що безпосередньо впливають на лікарів у їх практиці, були виявлені в дослідженнях, що пропонуються зараз [14, 15]. Ці когнітивні упередження, а також риси особистості практикуючих враховуються при діагностичних помилках та при прийнятті рішень. Таким чином, було проведено перелік численних упереджень, які можуть виникнути в контексті клінічної практики [14]. Наприклад,
анкерний ухил, що пояснює помилку, яку може зробити лікар, якщо зафіксує діагноз занадто рано на консультації, не маючи змоги переглянути своє початкове враження.
Якщо людський розум спонтанно і неодноразово піддається упередженням, виявлення їх та навчання учнів боротьбі з ними сприяє поліпшенню їх критичного мислення [16]. Це перспективний спосіб допомогти лікарям обмежити помилки в управлінні [17].
Науковий підхід та псевдомедицини
Для соціолога Джеральда Броннера [18], “Існує запаморочливий стрибок між цілком прийнятною ідеєю не розглядати все, що, як стверджує наука, закладене в камінь, та іншою, яка вважає наукові положення такими переконаннями, як будь-які інші. " Філософ Джанет Д. Штемведель додає, посилаючись на філософа Карла Поппера 3 [19]: “Псевдонауки шукають підтвердження, а науки - спростування. "
Урок анатомії від доктора Тулпа, Рембрандт (1606-1669)
Ні рівень освіти населення, ні вибух джерел інформації, через Інтернет, зокрема, не дає можливості знизити довірливість громадян [18]. Все також свідчить про те, що майбутні лікарі також мають свої ірраціональні переконання [20]. Отже, скільки лікарів проти вакцин? Переконаних та непоміркованих практикуючих псевдомедицин? Медицина - це не просто наука, але вона повинна міцно підтримувати свої основи. Наприклад, ми можемо вважати, що пацієнт у конкретній ситуації може отримати користь від гомеопатичного плацебо або софрологічного сеансу. Але було б неприйнятним використовувати ці практики без розбору або викладати їх в університеті без різниці з іншими справді перевіреними. Навчання студентів відрізняти науку від псевдонауки в медицині є привабливим навчальним підходом для вирішення інколи складних контурів наукового процесу [21]. Надійні знання в цій галузі повинні дати змогу обмежити такі підводні камені, як замкнення власних переконань, слизький схил релятивізму чи методологічні помилки.
Вивчення наукового методу також допомагає зрозуміти, чому рідко доречно вимагати оцінки терапії методом спеціальна. Наприклад, що робить Національний синдикат лікарів-гомеопатів Франції, коли запитує, як частину оцінки, проведеної Haute Autorité de santé, "Визначення методології оцінки, що відповідає гомеопатичному терапевтичному методу" Від імені "Особливості оцінки гомеопатичного препарату" [22].
Ні сциентизму, ні мракобісся
Модно протистояти медицині, заснованій на науці та критичному дусі, який повинен супроводжувати її, неперевіреною «медициною», яка обов’язково була б уважнішою до пацієнтів, і посилатися на це як аргумент щодо скандалів зі здоров’ям типу Посередник [23]. Володіючи науковими знаннями, практикуючись на науково обґрунтованій медицині та зберігаючи критичний розум, він не тільки ніколи не переставав слухати свого пацієнта, але й заохочує його це робити [14, 24]. І навіть якщо наука за своєю суттю є помилковою, цей підхід є хорошим оплотом проти впливу промисловців 5 [11].
Якщо ми хочемо "полювати на природну ..."
Щодо викладання критичного мислення, слід проводити додаткові дослідження зі студентами, щоб виявити їхні переконання та мати можливість краще оцінити, що може принести вивчення критичного мислення з точки зору підвищення якості догляду. Спільне одне - критичні інструменти лікаря для читання джерел інформації та зменшення когнітивних упереджень, до яких ми всі схильні, що їх застосування не є природним. Полювання на природне вимагає не лише того, щоб їх навчати, але й застосовувати на практиці шляхом багаторазового навчання. Вони повинні вимагати уваги кожного вчителя протягом усієї подорожі учня.
Не можна забувати і про постійну освіту лікарів. Таким чином, розглядається можливість переатестації лікарів [25] (як пілоти літаків). Було б корисно включити компонент з критичного мислення та доказової медицини.
Нарешті, може також здатися розумним для тих, хто приймає рішення, у 2011 році надати моєму університету, Університету Клода Бернара в Ліоні, амфітеатр під назвою «Буаронський амфітеатр» [26], і 50% фінансував гомеопатична лабораторія Буарона . У 2018 році я пропоную полювати на цю природу і із задоволенням попрошу перейменувати це місце. Я пропоную назву "Амфітеатр Карла Поппера". Шокуюче? //
2 | Жукуан Ж., "Критичне читання наукових статей поза французько-французьким контекстом", Медична освіта, 2009, 10: 77-82.
3 | Durieux P, Menard J, "Критичне прочитання статті: важливий інструмент для практики медицини", Медична преса, 2009, 38: 7-9.
4 | Boussageon R, Foucher E et al., "Чи читають лікарі первинні джерела інформації? ", Ліки, 2017, 13: 378382.
5 | Леон Е, "Документальні дослідницькі практики лікарів загальної практики: перешкоди та труднощі у доступі до якісної інформації", теза загальної медицини, 2014, Бордо.
6 | автор Vrieze J, “Metawars“, Наука, 2018, 361: 1184-1188.
7 | Antman E et al., “Порівняння результатів метааналізу рандомізованих контрольних досліджень та рекомендацій клінічних експертів. Лікування інфаркту міокарда », ДЖАМА 1992, 268: 240-248.
8 | McCrae N, "Cochrane Collaboration виганяє співзасновника розділової дошки та спонукання до відмови", Розмова, 21 вересня 2018 р.
9 | Шевальє П, ван Дріель М, Вермейр Е, "Оцінка методологічної якості метааналізу", Мінерва, 2008 р., 7:16.
10 | Бойсель Дж. П., “Чи можемо ми зменшити відмінності, що спостерігаються між сучасними науковими даними та практикою? ", Ліки, 2005, 11: 52-53.
11 | Делару Л.А., "The Рекомендації щодо клінічної практики розроблені французькими органами охорони здоров'я чи знаходяться вони під промисловим впливом? », Теза із загальної медицини, 2011, Пуатьє.
12 | "Вакцинація людей похилого віку проти сезонного грипу", Випишіть, 2011, 31: 205-208.
14 | Croskerry P, “50 когнітивних та афективних ухилів у медицині”, Програма критичного мислення, Університет Далхузі, 2013, с. [15] Сапоснік Г., “Когнітивні упередження, пов’язані з медичними рішеннями: систематичний огляд”, BMC Медична інформатика та прийняття рішень, 2016, 16:13.
16 | Crosskerry P, “Важливість когнітивних помилок у діагностиці та стратегії їх мінімізації”, Академічна медицина, 2003, 78: 775-780.
17 | Сафаей Могаддам М., "Роль особистісних рис, стилів навчання та метапізнання у прогнозуванні критичного мислення в освіті студентів", Стратегії в медичних науках, 2015, 8: 59-67.
18 | Броннер Г., Демократія довірливих, ПУФ, 2013.
19 | Штемведель Дж. Д., “Проведення межі між наукою та псевдонаукою”, Науковий американський, Блог Doinf Good Science, 4 жовтня 2011 р.
20 | Броннер Г., Імперія вірувань, PUF, 2003 (про опитування Броха та Шарпака про вірування студентів природничих наук у Ніцці).
21 | Ліліенфельд С.О., "10 заповідей, що допомагають студентам відрізнити науку від псевдонауки в психології", Електронний журнал соціальної психології, 2011, 5: 23-29.
22 | SNMHF (Національний синдикат французьких лікарів-гомеопатів), "Про особливості оцінки гомеопатичних препаратів", прес-реліз, 31 липня 2018 р.
На snmhf.net
23 | Відар М, "Шарлатани з гомеопатів", La tête au square, хроніка Франція Інтер, 20 березня 2018 р. На franceinter.fr
24 | Bally JN et al., "Міркування та рішення в медицині", Exercer, 2017, 132: 189-203.
25 | Міністерство солідарності та охорони здоров’я, “Звіт про переатестацію лікарів”, листопад 2018 р.
26 | "Інавгурація Буаронського амфітеатру", сайт медичного факультету, 21 червня 2011 р. На lyon-sud.univ-lyon1.fr
1 Випишіть представляє себе як пропозиція "Набір суворої та достовірної інформації про лікування та стратегії догляду, щоб діяти з повним знанням фактів. Рецепт фінансується передплатниками. Ні субсидії, ні реклами. Ні акціонер, ні спонсор ”. Див. Prescri.org
2 Національні класифікаційні іспити (ECN) проводяться наприкінці 6-го курсу і дозволяють студентам вступити до інтернату.
3 Карл Поппер (1902-1994) - філософ наук, відомий своїми працями, в яких він пропонує критерії, що дозволяють відрізнити науку від псевдонауки.
4 Це стосується, наприклад, гомеопатії, яку сьогодні викладають у багатьох університетах, де деякі отримують університетську освіту.
5 Огляд Випишіть наприклад, зробив багато висновків щодо бенфлуорексу (продається під назвою pick) з 90-х років, у всіх несприятливих умовах.