Не показано хірургічне лікування адгезивного капсуліту плеча північнонімецького
Казуїстика
Хворий 50-ти років звернувся до клініки і поскаржився на біль у правому плечовому суглобі, який тривав протягом шести-восьми тижнів. Під час обстеження було продемонстровано обмежений рух із здатністю викрадення до 60 градусів. Не вдалося продемонструвати ручки фартуха та шиї. Рентгенографія правого плечового суглоба у двох площинах викликала підозру на звуження підкраміального простору. Праву руку іммобілізували бинтом, призначили знеболюючі препарати та призначили МРТ.
Це було зроблено через кілька днів. Отримані дані вказували на бурсит в субкраміальному просторі та тенденцію в області вставки сухожилок надосткової та підлопаткової м’язів. Через посилення сигналу інфрагленоїдної суглобової капсули було викликано підозру на адгезивний капсуліт. Звуження субкраміального простору не згадувалося, акроміон був описаний як тип 1.
Під час повторної презентації через тиждень після обстеження МРТ він поскаржився на значний біль, що обмежує рухи, з все ще обмеженим викраденням максимум до 60 градусів та неможливістю представити фартух і шию. Оскільки місцева інфільтраційна терапія виявилася невдалою, а пацієнт досить неохочий до консервативної терапії, рекомендована артроскопічна операція з ревізією субкраміального простору.
Під час операції через тиждень була виявлена нічим не примітна внутрішньосуглобова знахідка. Субракроміальний простір бурсектомізовано та розширено за допомогою акромопластики та розриву коракоакроміальної зв’язки.
Однак у подальшому перебігу біль зберігався і рухливість правого плечового суглоба була обмежена. Через постійний біль та обмеження рухливості пацієнта знову госпіталізували до лікарні та зробили ще одну артроскопічну операцію з діагнозом: післяопераційне замерзле плече праворуч. Це знову було бурсектомізовано і акромопластика перероблена.
Подальшого перебігу симптомів також не спостерігалося. Через два з половиною місяці після операції пацієнт потрапив до плечового центру. Лікуючий лікар визначив, що рухливість правого плечового суглоба обмежена, і припустив первинну жорсткість плеча через спайковий капсуліт. Після внутрішньосуглобової ін’єкції місцевого анестетика та кортикостероїду негайно зменшився біль. Пацієнту було повідомлено про тривалість хвороби від одного до двох років, а для подальшого лікування рекомендована консультація терапевта. Лікування вправами слід розпочинати через два-три місяці.
Скарга на медичні заходи
Після першої операції все ще сильний біль у правому плечовому суглобі. Через шість тижнів була проведена друга операція на тому ж плечовому суглобі. Ця операція також не призвела до покращення. Фізіотерапію слід було припинити після дванадцяти процедур через сильний біль.
Лікарня думки
У відповідь на звинувачення у неправомірних діях було відповідено, що класична картина синдрому імпінгменту була присутня, коли пацієнт був представлений під час хірургічної консультації. Тому було призначено призначення операції та проведено акромопластику та бурсектомію lege artis. Крім того, спостерігався б сильний біль, іноді навіть у стані спокою, з додатковим вираженим обмеженням руху. Навіть після другої операції скарги продовжували подаватись на біль та обмеження рухливості. Виявилася клінічна картина капсуліту.
Оцінка
Експерт, доручений арбітражною комісією, висловив думку, що в даному випадку обмеження рухливості, виявлене під час первинної діагностики, скоріше означало б наявність первинного адгезивного капсуліту. Однак при проведенні МРТ виявлено ознаки субакроміального бурситу, що спричиняє синдром субакроміального імпінгменту. Діагноз удару не був на сто відсотків певним, але був дуже імовірним. Рецензент зазначає, що спеціальні клінічні обстеження, які могли б припустити синдром удару, не проводились, але це не слід оцінювати як помилку.
Якщо все ще існувало масове обмеження руху, показання до повторної операції було виправданим через наступні шість тижнів. Цю операцію вже проводили під діагнозом: адгезивний капсуліт правого плеча. Жодного разу не було надійно доведено адгезивний капсуліт.
Рішення третейської колегії
Арбітражна колегія не змогла підтримати думку щодо питання про помилку, оскільки ця думка містила суперечливі аргументи щодо цього.
У цій справі під час першого обстеження не було задокументовано жодного повного обсягу рухів, однак, маючи здатність до викрадення до 60 градусів та неможливість схопити фартух та шию, існували чіткі ознаки значного обмеження руху. Дослідження, які могли б припустити наявність синдрому удару, не були задокументовані. Рентгенограми показали широкий субакроміальний простір та акроміон типу 1, що робить діагноз синдрому імпінгменту дуже малоймовірним. Зміни в області кріплення сухожиль ротаторної манжети, описані в МРТ, навряд чи перевищують віковий ступінь. На відміну від МРТ-зображень спостерігається значне зменшення розміру поглиблення нижнього суглоба та потовщення капсули в цій області до понад 4 міліметрів. Це чіткі ознаки первинного замороженого плеча при адгезивному капсуліті.
Це хвороба, яка протікає у три фази і призводить до спонтанного загоєння протягом одного-двох років. Будь-які хірургічні втручання протипоказані, особливо в першій запальній фазі, яка триває близько півроку, оскільки вони швидко призводять до нового хворобливого затвердіння. На цьому етапі головна увага приділяється терапії болю за допомогою місцевих або системних кортикостероїдів. Фізіотерапевтичні вправи можуть розпочатися у другій фазі захворювання, що впізнається за незначним зменшенням болю при стійкій скутості плечей.
У цьому випадку операція була проведена після надзвичайно короткого консервативного лікування у три тижні та загальної історії захворювання протягом одинадцяти тижнів. Навіть припускаючи синдром імпінгменту, такий підхід не був би виправданим. Тому артроскопію не слід рекомендувати пацієнту з самого початку. Як результат, не можна стверджувати, що пацієнт хотів провести артроскопію в результаті рекомендації: лікар самостійно вирішує, які заходи вказані. Пацієнт самостійно вирішує, які вказані заходи проводяться. Друга операція через шість тижнів була проведена під діагнозом: адгезивний капсуліт. Однак під час операції повторно проводились лише заходи, зазначені у випадку синдрому удару. Другу операцію також проводили під час першої запальної фази первинного замороженого плеча з адгезивним капсулітом. Обидві операції не були вказані.
Шкода здоров'ю
За умови професійного медичного лікування ці дві операції були б опущені та проведена консервативна терапія, відповідна стадії, за якої хвороба спонтанно заживала протягом одного-двох років із вільною рухливістю та відсутністю симптомів. Через неправильну процедуру було проведено дві невказані операції зі збільшеними скаргами, кожна післяопераційно. Правильне консервативне лікування було відкладено приблизно на півроку.
Висновок
Не всі болі в плечі обумовлені патологією в області ротаторної манжети. Диференціальний діагноз первинного жорсткого плеча при адгезивному капсуліті проти синдрому імпінгменту базується на детальному анамнезі та обстеженні, яке розрізняє хворобливу рухливість плеча та болюче тверде плече.