Не тільки фуа-гра! перехідна еластографія є цінним інструментом для оцінки
Не тільки фуа-гра! транзиторна еластографія є цінним інструментом для прогностичної оцінки пацієнта з жировою хворобою печінки Санджеєв Сірпал Сімейна медицина Громадське здоров'я та превентивна медицина Монреальський університет
Питання PICO У пацієнтів з неалкогольною жировою хворобою печінки ефективна тимчасова еластографія для оцінки та кількісної оцінки фіброзу печінки?
Безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) Основна причина хронічних захворювань печінки на Заході Лікарі загальної практики стоять на передовій для управління НАСГ, і звернення до фахівця часто базується на діагнозі фіброзного прогресування НАСГ: (1 ) простий стеатоз печінки: жирний в печінці, без інших модифікацій. Зазвичай легкий; відмінний прогноз. (2) неалкогольний стеатогепатит (ВНС): жирова печінка + запальна реакція може перерости у фіброз, печінкову недостатність та рак.
Печінковий стеатоз: один НАЖХП включає: простий стеатоз, який характеризується перевантаженням тригліцеридів (наявність ліпідних вакуолей у понад 5% клітин печінки). Він оборотний. Стеатогепатит, який характеризується стеатозом, пов’язаним із запаленням уражень гепатоцитів (неалкогольний стеатогепатит NASH). Фіброз печінки або навіть цироз печінки, у 10-30% пацієнтів з НАСГ розвивається цироз у 10 років; це одна з 3 основних причин цирозу. Отже, проблема громадського здоров’я стає предметом занепокоєння, оскільки вона стає все частішою та має серйозні наслідки. Зв'язок між надмірною вагою андроїдів та ожирінням печінки добре встановлений.
переважна більшість ускладнень, пов’язаних з ожирінням, пов’язані з накопиченням жиру (жирової тканини) на вісцеральному рівні. Жирова тканина виділяє багато прозапальних молекул (адипокіни та цитокіни). Печінку не шкодує, навпаки, це накопичення жиру та це запалення. Ця жирова тканина також вироблятиме вільні жирні кислоти, які, пов’язані з печінковими тригліцеридами, сприятимуть резистентності до інсуліну, що є головним фактором у виникненні метаболічних патологій, таких як діабет 2 типу.
Діагностика Переважна більшість пацієнтів мають безсимптомну ФР: важке ожиріння та андроїдні (абдомінальні) метаболічні ускладнення (діабет, гіпертонія, гіперхолестеринемія та ін.), Понад 50 латиноамериканців або азіатських національностей. зокрема). відсутність вживання алкоголю («Запевняю вас, лікарю!») У NASH знання стадії фіброзу печінки є важливим для прийняття рішення про лікування та передбачення прогресування захворювання, оскільки пацієнти з фіброзом F2 або більше повинні проходити обстеження на наявність гепатоцелюлярної карциноми і варикозні розширення стравоходу. Для сімейного лікаря це є надзвичайно важливим, оскільки початок фіброзу печінки часто вимагає подальшої діагностичної оцінки та можливого звернення до фахівця.
Біопсія печінки - це золотий стандартний тест, який дозволяє відрізнити простий стеатоз від стеатогепатиту. Візуалізація також може бути цікавою, як УЗД та МРТ. Перехідна еластометрія (фіброскан; ЕТ) - це нова техніка, яка вимірює еластичність печінки за допомогою ультразвуку і, таким чином, вимірює стадію фіброзу в залежності від ригідності печінки (вимірювання жорсткості печінки англійською мовою; LSM). ТЕ була затверджена компанією Health Canada у 2009 році. Хоча точність діагностики ТЕ була встановлена в кількох дослідженнях, більшість з цих досліджень проводились у популяціях пацієнтів з вірусним гепатитом. Інтерпретація зображень повинна враховувати ожиріння пацієнта, яке обмежує ультразвуковий сигнал і може спотворити результати.
Моє роздум. Лікарі загальної практики перебувають на передовій для управління АНСГ, і звернення до фахівця часто базується на діагнозі фіброзного прогресування. Відсутність практичних вказівок Чи ефективний ТЕ для кількісного визначення фіброзу печінки у пацієнтів з НАСГ? Отже, відсутність практичних вказівок вимагає огляду літератури, щоб визначити, які дані підтверджують використання фіброскану для вимірювання фіброзу печінки у пацієнтів з НАСГ.
Методологія Остаточний метод: 5 проспективних когортних досліджень (6 результатів) Обмеження: Типи статей: Звіти про справи, Клінічні випробування, Порівняльне дослідження, Метааналіз, Систематичні огляди, Багатоцентрове дослідження, Валідаційні дослідження Налаштування: Відділення госпіталізації, кабінет, Спеціалізована клініка Мова: англійська чи французька Всього: 16 Підсумкові дослідження: 5 перспективних когортних досліджень Методологія Усунення неперспективних досліджень; листи; редакційні та коментарі; дослідження, які не відрізняли фіброскан від інших форм неінвазивного інструменту для оцінки фіброзу. 1: СТРАТЕГІЯ ПОШУКУ: ("перехідна еластографія" [Усі поля] АБО "фіброскан" [Усі поля]) І ("неалкогольний стеатогепатит" [Усі поля] АБО "NASH" [Усі поля] АБО "NAFLD" [Усі поля]) І клінічне випробування [ptyp]
Аналіз/дослідження 1 2 3 4 5 Географічний контекст Канада (5 центрів, включаючи Монреаль) Австралія Франція n (кількість пацієнтів) 260 81 291 210 100 Порівняльний І v. Біопсія печінки Клінічна обстановка Дорослі з ВГВ, ВГС або підозрою на NADS Дорослі з діабетом 2 типу без явного захворювання печінки Дорослі з NHS Дорослі з хронічним захворюванням печінки (42% вірусних гепатитів, 46% NHS) Дорослі кандидати на баріатричну хірургію з підозрою на NASH Еластографія, проведена: операторами, які пройшли щонайменше 50 попередніх оглядів TE, кожен оператор раніше виконував щонайменше 1000 LSM, кваліфікована медсестра, яка вже виконала не менше 50 LSM
Оцінка активності метавіру та SHNA Аналіз/Дослідження 1 2 3 4 5 Інтерпретація біоптатів печінки місцевими патологоанатомами; відсутність централізованого тлумачення. гістопатолог (неспеціаліст) сліпий до клінічних даних та результатів біоптатів фіброскану був обстежений одним із трьох патологоанатомів, що спеціалізуються на захворюваннях печінки рівень підготовки та/або спеціалізація не описувала стадія фіброзу HBV або HCV: фіброз класифікували за класифікацією Метавір; SHNA: фіброз класифікували за показником активності SHNA за Kleiner et al (2005). Фіброз печінки класифікували за системою оцінок Brunt [21]; Для гістологічного балу використовували оцінку активності SHNA [22]. Фіброз повідомлявся згідно з системою балів NASH Clinical Research Network. Оцінка активності метавіру та SHNA
Дослідження 2 Кейсі та ін. (2012) Сильні сторони Слабкі сторони Біопсія печінки була інтерпретована сліпим гістопатологом. Розміри біоптатів печінки значно варіювали від малих (12-19 мм) зразків біоптату печінки (неспеціалістів), відібраних не у всіх суб’єктів. Серед суб'єктів зі значним фіброзом на FibroScan лише 16/26 (61%) мали біопсію печінки. Автори відзначають, що не можна виключати можливість того, що деякі з цих суб'єктів, що не піддаються біопсії, також мали фіброз печінки. Тому фактична поширеність печінкового фіброзу/цирозу в цій популяції невідома.
Дослідження 3 Cassinotto et al. (2016) Сильні сторони Слабкі сторони біоптатів були розглянуті одним із трьох патологоанатомів, що спеціалізуються на захворюваннях печінки (які також були сліпими до результатів неінвазивних тестів). Фіброскан проводила кваліфікована медсестра, яка вже виконала щонайменше 50 LSM. Упередження відбору
Дослідження 4 Myers et al. (2012) Сильні сторони Слабкі сторони Зонд Fibroscan XL тестували для пацієнтів із ожирінням Оцінка централізованого фіброзу Виключення дрібних біопсій Включення досвідчених операторів FibroScan Стадія фіброзу відрізняється залежно від сутності захворювання Автори повідомляють, що ця система обгрунтовує аргументацію, що дві системи класифікації фіброзу продемонстрували відмінні внутрішньо- та угода між спостерігачами Невеликий обсяг дослідження Дослідження має поперечний переріз і, отже, не може визначити зв'язок між ригідністю печінки, виміряною за допомогою зонду XL, та клінічними результатами, остаточним показником її точності.
Дослідження 5 Naveau et al. (2014) Сильні сторони Слабкі сторони Зонд Fibroscan XL тестували для пацієнтів з важким ожирінням Діагностична точність ЕТ для діагностики фіброзу печінки у кандидатів на баріатричну хірургію із підозрою на біопсію печінки NASH Інтерпретував гістопатолог. Сліпі біопсії печінки проводили баріатричні хірурги, при прямій візуалізації, з великим 14-ти калібрувальним відділом Тру, тоді як біопсія печінки зазвичай проводиться голкою Менгіні 16-го калібру. Хірургічна біопсія печінки проводилася на лівій частці, а фібросканічні вимірювання проводили на правій частці печінки. Ці технічні відмінності, можливо, посилюють обмеження техніки черезшкірної біопсії печінки загалом.
Обговорення Фіброскан може бути використаний сімейними лікарями для ведення пацієнтів з НАСГ, що є основною проблемою громадського здоров'я. в даний час не існує вказівок щодо неінвазивного виявлення фіброзу у пацієнтів з НАСГ. Література, хоча і нечисельна, демонструє доцільність та ефективність використання фіброскану для діагностики фіброзу у пацієнтів з НАСГ. Однак існує кілька обмежень літератури.
Забезпечення доступу до Fibroscan залишається проблемою охорони здоров'я. В даний час по Канаді існує безправний доступ до ET. Існуючі бар'єри на кількох рівнях впливають на використання ТЕ в Канаді. Система пацієнта-клініциста. На системному рівні, враховуючи обмежену доступність технологій, успішне використання цієї технології вимагає перегляду моделей догляду за громадою для спільного використання обмежених ресурсів. Крім того, чинна політика відшкодування є системною перешкодою для широкого використання цієї технології. Наразі в Канаді відшкодування ET здійснюється лише в Квебеку (7). Відсутність компенсації ЕТ для лікарів у дев’яти провінціях Канади робить придбання та обслуговування апарату ЕТ фінансово неможливим для багатьох клініцистів.
Висновок Фіброскан є цінним інструментом для скринінгу на фіброз печінки у пацієнтів із лікуванням НАНГС та скринінгу на ускладнення цирозу інструментом моніторингу - еластичність печінки має високу прогностичну цінність щодо ризику ускладнень Фіброскан може орієнтувати сімейних лікарів у лікуванні та необхідності направляти пацієнтів до фахівців
Кому запропонувати біопсію? Або… Fibroscan + Fibrotest Concordants Disconcordants Рішення щодо подальшого спостереження та лікування Біопсія печінки
Шляхи для майбутніх досліджень для вдосконалення діагностичної корисності цієї технології в NASH. Сприяти в будь-якій частині Квебеку доступу до Fibroscan Навчайте сімейних лікарів за цією методикою, щоб якомога швидше виявити суб'єктів NANH, яким загрожує розвиток цирозу та його ускладнень.