Недостатність гіпофіза
Синдром гіпофізарної недостатності (гіпопітуїтаризм) - це комплекс симптомів та ознак, що виникають у ситуації дефіциту гормонів гіпофіза. Дефіцит гормону може впливати на одну або кілька гормональних ліній, що належать до аденогіпофізу або нейрогіпофізу. Причини можуть бути різними, від захворювань гіпофіза до позагіпофізичних причин. Лікування проводиться залежно від етіології, в більшості випадків необхідно замінити дефіцитні гормони.
Анатомія та фізіологія гіпофіза
гіпофіз або гіпофіз є важливою частиною ендокринної системи, що називається і головна залоза, оскільки контролює секрецію більшості залоз ендокринної системи.
Він має невеликі розміри (діаметр від 1-1,5 см, вага 0,5-1 г) і розташований біля основи мозку, на рівні турецького сідла клиноподібної кістки.
Гіпофіз складається з аденогіпофіза або передньої частки (2/3 гіпофіза) та нейрогіпофіза або задньої частки, з різним ембріологічним походженням. Проміжна частка (розташована між ними) слабо розвинена у людини (приблизно 1% гіпофіза). Аденогіпофіз - це частина, яка виконує секреторну функцію, тоді як нейрогіпофіз виконує лише роль депонування та циркуляції вивільнення гормонів, що виробляються на рівні гіпоталамуса.
Гормональна секреція аденогіпофіза регулюється гіпоталамусом (стимулюючи та інгібуючи гормони) та гормонами, що виділяються стимуляцією периферичних гладіаторів. Контроль гіпоталамуса він виробляється за допомогою стимулюючих гормонів (ліберинів) та інгібіторів (статинів). Периферичні гормони мають позитивний зворотний зв'язок (стимуляція естрадіолом, що виробляється в яєчнику, секреція лютеїнізуючого гормону, основний механізм овуляції) або негативний зворотний зв'язок (пригнічення секреції гормону гіпофіза підвищеним рівнем гормонів, що відповідають периферичним залозам)
З анатомічної та функціональної точки зору взаємозв'язок між гіпоталамусом та гіпофізом може бути систематизований у дві окремі одиниці, а саме: гіпоталамо-нейрогіпофізарна система та гіпоталамо-аденогіпофізарна система.
Гіпоталамо-нейрогіпофізарна система
Магноклітинні ядра гіпоталамуса - це ті, які виробляють АДГ (антидіуретичний гормон, що запобігає надмірній втраті води через сечу) та окситоцин (стимулює скорочення матки та витіснення молока з молочної залози). Їх аксони проходять через стебло гіпофіза до рівня нейрогіпофізу. Гормони, що виробляються на рівні гіпоталамуса, транспортуються аксонами до нейрогіпофізу, де вони зберігаються. Тому розуміється, що нейрогіпофіз не має секреторної функції, він має лише роль накопичувача для гормонів гіпоталамусу, який він вивільняє в кровообіг залежно від потреб організму.
Гіпоталамо-аденогіпофізарна система
Гіпоталамічні парвоклітинні ядра виділяють так звані гормони гіпофіза, які стимулюють або пригнічують секрецію гіпофіза.
Стимулюючі гормони, також звані ліберинами, представлені:
- соматоліберин (вивільняючий гормон гормону росту GHRH) -стимулює секрецію GH (гормон росту гормон росту або STH-соматотропний гормон);
- тироліберин (ТРГ) - стимулює секрецію ТТГ (тиреотропного гормону) та пролактину (ПРЛ);
- кортиколіберин (CRH) - регулює секрецію АКТГ (адренокортикотропного гормону);
- гонадоліберин (GnRH) - контроль секреції FSH (фолікулостимулюючого гормону) та LH (лютеїнізуючого гормону) .
Гіпоталамічні регуляторні гормони вони досягають рівня аденогіпофіза, що транспортується через гіпоталамо-гіпофізарну портову систему. Ця система складається з капілярів і довгих портальних судин. Капіляри мають віконну стінку - гормони можуть надходити і виходити. Таким чином, на рівні гіпоталамусу в капіляри на цьому рівні потрапляють гормони, які з’єднуються, утворюючи довгі портальні судини (без фенестрованої стінки) - розташовані на рівні стебла гіпофіза. Потрапивши в аденогіпофіз, судини капілярні, знову ж вони мають вікна, що дозволяють вихід гормонів і дію на клітини аденогіпофіза.
Причини та фактори ризику
Причин гіпофізарної недостатності багато. Найчастіше інкримінується аденома гіпофіза (доброякісна пухлина) та її лікування - хірургія аденогіпофіза (особливо транспарієтальний підхід) або її променева терапія.
Класифікація можливих етіологій може бути проведена за анатомічними критеріями (розташування гіпоталамусу або гіпофіза), клінічним (гострим чи хронічним), а також за віком, у якому виникає дефіцит (дитина чи дорослий).
Анатомо-топографічний критерій
Клінічні критерії
Вік, в якому виникає дефіцит гормону гіпофіза
Патофізіологія
Знижений рівень гормонів гіпофіза в організмі спричиняє дефіцит гормонів у залозах, які він контролює. Хоча зазвичай цей дефіцит периферичних гормонів стимулював би через негативні відгуки секрецію гіпофіза, у разі недостатності гіпофіза залоза не здатна адекватно відповісти.
Клінічні прояви
Клінічна картина вона різна залежно від дефіцитних гормонів, способу встановлення дефіциту (гострого або хронічного), а також залежно від патології, що визначає недостатність. Дефіцит гіпофіза може бути негормональним (наприклад, дефіцит гормону росту) або може включати всі гормони гіпофіза, коли це називається пангіпопітуїтаризмом. Через розташування клітин гіпофіза недостатність, як правило, встановлюється з дотриманням певного порядку: спочатку уражаються лактотропна та соматотропна лінії, а потім гонадотропна недостатність, тиреотропна недостатність, остання - коріотропна. (8)
Гостра гіпофізарна недостатність є пришвидшити дефіцитом АКТГ, що викликає наднирковий криз, - центральна (вторинна) недостатність надниркових залоз. (4) У пацієнта спостерігається: раптово встановлений головний біль, який може направити лікаря на патологію гіпофіза, нудоту, блювоту, гіпотонію та гіпонатрієнію. Також може спостерігатися гострий дефіцит антидіуретичного гормону, що проявляється поліурією та полідипсією. В іншому випадку інші гормони гіпофіза спричинять клінічні зміни пізніше протягом синдрому.
3. Дефіцит АКТГ
Центральна недостатність надниркових залоз (через відсутність кортикотропіну) клінічно схожа на хворобу Аддісона, за винятком гіперкаліємії (хвороба Аддісона пов’язана з дефіцитом альдостерону, що спричиняє гіперкаліємію) та гіперпігментації (при хворобі Аддісона рівні АКТГ високі через відсутність негативних відгуків). виготовлений з глюкокортикоїдних гормонів, оскільки молекула АКТГ синтезується із загального попередника (проопіомеланокортину) з меланоцитостимулюючим гормоном (МСГ), відповідальним за пігментацію шкіри, при хворобі Аддісона спостерігається гіперпігментація слизових оболонок та шкіри, яка відсутня при недостатності ). Клінічно у пацієнта спостерігаються анорексія, нудота, блювота, діарея, болі в животі, суглобах та м’язах, змінений загальний стан, втома, слабкість; симптоматична гіпоглікемія та порушення статевої функції виникають рідше.
4. Дефіцит тиротропіну (ТТГ) спричиняє центральну недостатність щитовидної залози. Клінічні зміни пов’язані з гіпотиреозом: неоправданим збільшенням ваги, сухістю шкіри, випаданням волосся. Загальний стан змінюється втомою, підвищеною чутливістю до низьких температур, запорами, скутістю м’язів, зниженням інтелектуальної працездатності.
5. Дефіцит пролактину проявляється в післяпологовому періоді (після народження), коли він спричинює зменшення лактації. Основним проявом синдрому Шихана (описаного вище) є відсутність лактації через дефіцит пролактину.
6. Також може спостерігатися дефіцит антидіуретичного гормону (АДГ), у пацієнта спостерігається виражена поліурія та полідипсія. Дефіцит АКТГ може маскувати нецукровий діабет, встановлений тим, що його відсутність спричиняє зменшення клубочкової фільтрації, а отже, зменшення діурезу. Таким чином, гормональна терапія АДГ буде проводитися після корекції дефіциту глюкокортикоїдів.
Діагностичний
Клінічний підхід пацієнта з недостатністю гіпофіза вимагає ряду розслідування призначений для встановлення позитивного діагнозу, етіології та можливих супутніх захворювань.
Позитивний діагноз ставить вивчення базальної функції гіпофіза (гормональні дозування), а також шляхом динамічні тести для стимулювання секреції гіпофіза. Дозування гормонів гіпофіза точно не відображає функції гіпофіза, їх значення може бути на нижній межі норми, але клінічна картина свідчить про дефіцит, ситуацію, в якій необхідне використання динамічних тестів. Вони засвідчують діагноз, показуючи відсутність гормональних резервів. GH використовується для індукованого інсуліном тесту на гіпоглікемію (гіпоглікемія стимулює секрецію гормону росту) або тесту GHRH (гіпоталамусовий гормон для стимулювання секреції GH); гонадотропний резерв оцінюється за допомогою тесту GnRH (гонадотропін-рилізинг-гормон гіпофіза); Секреція АКТГ оцінюється за допомогою тесту CRH (гіпоталамусовий гормон вивільнення АКТГ); центральний гіпотиреоз через недостатність гіпофіза діагностується за допомогою тесту TRH (гіпоталамусовий гормон вивільнення ТТГ).
Етіологічна діагностика
Оскільки причин гіпофізарної недостатності безліч, першим наміром є візуалізація залози для виключення найпоширенішої причини - аденоми гіпофіза. Таким чином, рекомендується проводити МРТ гіпофіза з контрастом або без нього або рентгенограму турецького сідла. Якщо клінічно виявляються ознаки гіперсекреції одного гормону гіпофіза з дефіцитом інших, підозрюється функціональна клінічна аденома гіпофіза. Коли клінічна картина схильна до захворювання, яке розвивається з інфільтрацією гіпофіза, його біологічно оцінюють у цьому відношенні (наприклад, визначення феритину та трансферину при гемохроматозі).
Лікування
Проводиться заміна дефіцитних гормонів або гормонів периферичних залоз, які вони контролюють. Це робиться у зворотному порядку від початку дефіциту, починаючи з кортизолу. За винятком GH та гормонів, необхідних для фертильності (GnRH, FSH, HCG), які замінюються безпосередньо, інші гормони гіпофіза не вводяться безпосередньо, вони замінюються гормонами залоз-мішеней. Тривалість замісної терапії варіюється, час життя АКТГ і ТТГ, відповідно послідовно для гонадотропних гормонів (для індукції фармакологічних менструацій). Гормон росту буде вводитися до гонадотропінів, які спричиняють ріст хряща росту.
Етіологічне лікування проводиться нейрохірургічним шляхом або променевою терапією аденоми гіпофіза; з інших менш поширених причин лікування варіюється.