Нефролітіаз - енциклопедія Альтмайєра - кафедра внутрішніх хвороб

Автор: Лікар. мед. С. Лія Шредер-Бергманн

Останнє оновлення: 28.11.2020

Синонім (и)

Перший описувач

Вперше цистиновий камінь, що виділяється із сечею, був описаний Волластоном у 1810 р. (Hoffmann 2014). У 1817 році Марсе першим хімічно дослідив камінь у нирках. Він складався з чистого ксантину (Opitz 1965). Екстракорпоральна літотрипсія ударних хвиль сечовивідних шляхів була розроблена Шассі в Мюнхені в 1980 році (Kramme 2007).

визначення

Під нефролітіазом розуміють як утворення, так і виникнення каменів у порожнистій системі нирок та сечовивідних шляхів. Термін "сечокам’яна хвороба" вживається синонімічно (залежно від предмета) (Kuhlmann 2015).

Цікаво теж

Тамсулозин належить до групи антагоністів альфа1-рецепторів. Це метоксибензолсульф.

Класифікація

Залежно від розташування каменів розрізняють:

Нефролітіаз (у нирках)
Уретеролітіаз (у сечоводі)
Уретралітіаз (в уретрі)
Цистолітіаз (в сечовому міхурі)

Розрізняють типи каменів:

Поширеність нефролітіазу становить від 5% (наприклад, у Німеччині) до 15% у країнах із жарким сухим кліматом (так званий "сечовий кам'яний пояс землі"). Він значно зріс за останні кілька десятиліть. Чоловіча стать зачіпається дещо частіше, ніж жіноча (1,3: 1)

Захворюваність зменшується з віком (Kasper 2015). Ризик рецидиву становить 50%, якщо його не лікувати, але він сильно залежить від типу каменю (Kuhlmann 2015).

шлунково-кишковий розлад мальабсорбції, такий як Б. Хвороба Крона, шунтування шлунка тощо)
первинний гіперпаратиреоз
Ожиріння
Цукровий діабет 2 типу
подагра
артеріальна гіпертензія
хронічна хвороба нирок (Каспер 2015)
метаболічний синдром
Нефрокальциноз
полікістоз нирок
Саркоїд
нейрогенний сечовий міхур (при травмах спинного мозку) (Seitz 2018)

Виникнення каменів у нирках подвоює ризик розвитку хронічної хвороби нирок (Kuhlmann 2015).

Етіопатогенез

Що стосується етіології каменеутворення, літіаз поділяється на такі групи:

Інфекції сечовивідних шляхів відіграють важливу роль у розвитку каменів у нирках. Грамнегативні бактерії (крім кишкової палички) розщеплюють сечовину на NH3 та CO2 і тим самим збільшують рН сечі, що призводить до зміни розчинності іонів. Нефролітіаз та інфекція сечовивідних шляхів взаємовигідні.

Патофізіологія

Патогенез ще не з’ясований до кінця. Утворення каменів відбувається внутрішньонирково в канальцях. Камені складаються з 95% кристалічної речовини та 5% органічної матриці (Schmelz 2006).

Недавні дослідження показали, що фосфат кальцію присутній у нирковому інтерстиції у пацієнтів з літіазом. Передбачається, що цей фосфат кальцію поширюється на сосочок і, отже, пропонує оксалату кальцію або кристалам фосфату кальцію можливість осадження (Kasper 2015).

Для камнеутворення важливі:

Перенасичення сечі літогенними речовинами (вони призводять до кристалізації)
Нестача інгібуючих речовин
Взаємодія кристалів з канальцевим епітелієм (ця взаємодія легша з пошкодженим уротелієм) (Kuhlmann 2015)

Для кальцієвих каменів значення рН відіграє важливу роль. Камені кальцію оксалатні утворюються з низьким значенням рН, фосфатні камені кальцію з високим значенням рН (Kuhlmann 2015).

Патофізіологія кольок:

Кольки виникають, коли камінь, що утворився в нирці, мобілізується і викликає перешкоду. Біль виникає внаслідок збільшення напруги стінки та збільшення тиску, проксимального від закупорки, а не, як вважалося раніше, від гіперперистальтики гладкої мускулатури сечоводу (Ellinger 2011).

прояв

Пік частоти знаходиться у віці від 30 до 40 років.

Клінічна картина

Нефролітіаз стає клінічно симптоматичним лише тоді, коли камінь проходить через фізіологічне звуження (наприклад, вихід з ниркової миски, місце з’єднання сечоводу або устья сечоводу) або стає обструктивним у певній точці сечовивідних шляхів.

Тоді симптомами є:

Коліки
Гематурія (Кульманн 2015)

Перша коліка виникає i. d. Р. у зрілому віці. Курс є нескладним для 75% постраждалих.

Нирково-тазові камені: Спочатку вони протікають безсимптомно і не викликають затримки сечі. Зазвичай вони є симптоматичними лише через пієлонефрит (Kuhlmann 2015).

Камені паренхіми, ниркової миски та чашечок: Зазвичай симптомів немає. Літіаз часто розпізнають як випадкову знахідку під час діагностики зображень (Kuhlmann 2015).

У складі ниркової коліки можуть виникати такі симптоми:

Раптово сильний набряк і знезаражуючий біль в області флангу радіацією:
- у верхній частині живота або спині, якщо є перешкода в проксимальній частині сечоводу
- в середній і нижній частині живота при непрохідності на тазовому з’єднанні сечоводу
- в паху, іпсилатеральних яєчках або іпсилатеральних статевих губах у разі закупорки в нижній ділянці сечоводу
Гематурія: у 90% спостерігається мікрогематурія, макрогематурія виявляється в 1/3 випадків
Дізурія
Тентезми сечового міхура
рухове неспокій пацієнта (типовий симптом)
нудота
Блювота
рефлексивний субілей із поведінкою стільця та вітру (Kasper 2015/Herold 2020)

Діагностика

За шкалою Стоун можна розрахувати ймовірність ниркової коліки:

Огляд черевної порожнини: Під час огляду черевної порожнини можуть бути показані лише конкременти, які забезпечують тінь. Це може бути корисно в контексті контролю терапії та догляду. Чутливість становить 44% - 77%, специфічність 80% - 87%. (Seitz 2018)

Сонографія: УЗД є першим вибором як у гострих ситуаціях, так і під час планових обстежень (Seitz 2018).

Докази конкременту (дрібні камені іноді не видно на УЗД)
Застій нирок
Ектазія ниркової миски (Herold 2020)

Комп'ютерна томографія: КТ можна використовувати як КТ з низькими дозами без контрастної речовини, за умови, що під час сонографії не вдається виявити конкремент, а також якщо виникають ускладнення. КТ також надає інформацію про склад каменів та будь-які запальні реакції (Kuhlmann 2015). Чутливість та специфічність майже 99% (Herold 2020).

Урографія з порожнім животом: Якщо сонографія або КТ відсутні, можна зробити урографію. Чутливість становить 51% - 87%, специфічність 92% - 100% (Seitz 2018).

i. v. Пієлограма: Сьогодні a i. v. Вважати пієлограму застарілою в гострій ситуації (ризик розриву форнікса, нефротоксичність, алергія тощо) (Kuhlmann 2015).

Сцинтиграфія нирок: Сцинтиграфія нирок може надати додаткову інформацію у разі наявного хронічного застійного явища і іноді корисна перед плануванням операції. Під час обстеження існує також можливість оцінити функцію нирок окремо (Schmelz 2006). Однак сцинтиграфія нирок навряд чи відіграє роль у первинній діагностиці літіазу. (Seitz 2018)

лабораторія

Тест-смужки для сечі
Мікро- або макрогематурія
Лейкоцитурія
нітрит
білка
Глюкоза
Осад (бактерії, кристали)
Створення культури диференціації мікробів та створення антибіограми
Цілодобовий збір сечі:
- Сечова кислота (підвищена в уратних каменях)
- Кальцій (підвищений при первинному гіперпаратиреозі)
- Оксалат
- Цистин
- фосфат
- Дигідроксиаденін (DHA) у дітей (Schmelz 2006)
Аналіз газів крові
невеликий аналіз крові
Електроліти
CRP
Креатинін
сечовина
сечова кислота
PTT та INR з можливим втручанням (з 2018 р.)
Аналіз втраченого числення

Диференціальна діагностика

Диференціальні діагнози різноманітні.

Ускладнення

До 90% каменів у сечоводах 10 мм (еквівалентно ESWL)

Конкременти ≤ 10 мм (друга рекомендація)

в середині та дистальному відділі сечоводу:

Конкременти (1-а рекомендація) (з 2018 року)

лихоманка
стійка гематурія
ниркова коліка
Перфорація сечоводу (2% - 4%)
Сльоза сечоводу (10 мм (еквівалентно URS)
Конкременти ≤ 10 мм (1-а рекомендація)

в середньому та дистальному відділах сечоводів

Бетон (друга рекомендація) (з 2018 року)

наявна антикоагуляція (лікування АСК можна продовжувати при ретельному вивченні показань)
Розлад коагуляції
неліковані інфекції сечовивідних шляхів
вагітність
Аневризма в зоні фокусування
важкий нефрокальциноз
Непрохідність, дистальна від каменю
Панкреатит
не скоригована артеріальна гіпертензія (Seitz 2018)

Ускладненнями можуть бути:

Суфізія шкіри
субкапсулярна гематома нирки
Кольки та затори, викликані залишковими уламками

Рівень ускладнень (наприклад, гематома, сепсис тощо) є низьким (Seitz 2018). Рівень успіху становить 90%.

3.3. Черезшкірна нефролітотомія (PCNL)

PCNL - терапія, яку вибирають при каменях у нирках> 2 см або при каменях у групі нижньої чашечки> 1,5 см. І тут існуючу ІМП необхідно лікувати до операції відповідно до антибіограми та періопераційного антибіозу, проведеного у всіх пацієнтів (Seitz 2018). Протипоказання:

існуюча антикоагуляція
необроблений ІМП
вагітність
атипова інтерпозиція товстої кишки (Seitz 2018)

Ускладнення (наприклад, лихоманка, перфорація сусідніх органів, кровотеча тощо) трапляються рідко (Seitz 2018). Рівень успіху становить від 71% до 89%, залежно від розміру каменю та місця розташування. Майже 90% пацієнтів з каменями в нирках і> 90% з каменями нижньої чашечки без каменів через 3 місяці (Schmelz 2006).

3.4. Хемолітоліз: Хемолітоліз слід застосовувати лише як терапію першої лінії при сечокислих каменях. РН сечі регулюють до значення від 7,0 до 7,2 за допомогою бікарбонату натрію або цитрату калію (Kuhlmann 2015). Лікування алопуринолом (наприклад, 300 мг/добу) проводять паралельно. Слід уникати тривалого хемолітолізу через ризик утворення каменів фосфатних кальцій (Seitz 2018).

3.5. Лапароскопічна або відкрита процедура: У наш час лапароскопічні або відкриті процедури застосовуються лише у виняткових випадках, наприклад B. з додатковими існуючими анатомічними змінами, які потребують корекції, або з дуже великими каменями в нирках або сечоводах (Seitz 2018).

Процедура при каменях у сечоводах: З розміром каменю 70% (Schmelz 2006)

Експульсивна терапія на основі ліків (МЕТ) з альфа-адреноблокаторами та блокаторами кальцієвих каналів може збільшити швидкість виведення та пришвидшити швидкість видалення каменів. (Seitz 2018) Рекомендація щодо дозування: z. B. тамсулозин 1 х 0,4 мг/добу (Truß 2005) або ніфедипін 40 мг - 60 мг/добу (Kuhlmann 2015). Наступне також надає підтримуючу дію:

багато пити
місцеве застосування тепла
Рух (Herold 2020)

Якщо виникає лихоманка та/або анурія, пацієнта слід негайно направити на стаціонарне лікування (Herold 2020).

Процедура лікування каменів у нирковій малій тазі: У випадку менших каменів у нирковій мисці (чашечці), залежно від локалізації, спочатку можна почекати під постійним спостереженням. Конкременти> діаметром більше 20 мм слід обробляти EKWL, оскільки це в цьому випадку перевершує URS.

Курс/прогноз

Загалом, нефролітіаз має хороші прогнози. До 90% конкрементів стирчать спонтанно (Herold 2020).

Метафілаксія включає профілактичні заходи, спрямовані на запобігання повторному розвитку каменів у нирках (Kuhlmann 2015). Основою метафілаксії є аналіз складу сечокам’яної хвороби, який слід проводити для кожного каменю в нирках (Seitz 2018). Метафілаксія поділяється на загальні заходи для пацієнтів із низькою групою та спеціальну метафілаксію для груп високого ризику (Herold 2020)

Наступне стосується всіх сечових каменів:

Збільште кількість випитої води до об'єму сечі не менше 2 л
циркадне пиття
Уникайте яблучного та грейпфрутового соків
Щільність сечі 500 мг/добу (добова потреба приблизно 1000 мг [Herold 2020]). Можна лікувати ліки

- для показників між 0,5 - 1 ммоль/добу з лужним цитратом: Рекомендована доза: 9 - 12 мг/добу

- для значень> 1 ммоль/добу з піродоксином спочатку 5 мг/кг маси тіла/добу (Seitz 2018).

Фосфатні камені: За допомогою фосфатних каменів ви завжди повинні розблоковувати:

- Гіперпаратиреоз (Herold 2020)

- вторинна або ентеральна гіпероксалурія

- нирковий канальцевий ацидоз (RTA) (Seitz 2018)

Інфекційні камені: Інфекційні камені в основному спричинені інфекціями сечовивідних шляхів уразоутворюючими бактеріями (Kuhlmann 2015). Якщо трапляється інфекція сечовивідних шляхів, цільовий антибіоз слід негайно проводити на основі антибіограми (Herold 2020).

Але лужна сеча також може призвести до появи інфекційних каменів (Kuhlmann 2015). Для підкислення сечі пацієнта можна заохотити пити більше яблучного або брусничного соку (Herold 2020) або використовувати метіонін (рекомендована доза: 500 мг 2-3 рази на день) (Kuhlmann 2015).

література

Debus E S та ін. (2018) Настанова S3 щодо скринінгу, діагностики, терапії та догляду за аневризмою черевної аорти. Реєстраційний номер AWMF 004-14
Еллінгер К та співавт. (2011) Навчальний посібник з невідкладної медицини: заснований на загальнодержавній програмі додаткового позначення невідкладної медицини. Deutscher Ärzte-Verlag 721 - 724
Герольд Г та ін. (2020) Внутрішня медицина. Герольд Верлаг 585, 656 - 659, 769
Hoffmann G F та співавт. (2014) Педіатрія: основи та практика. Спрингер Верлаг 478
Каспер Д Л та співавт. (2015) Принципи внутрішньої медицини Гаррісона. Освіта Мак-Грів Хілл 1866-1871
Kramme R (2007) Медичні технології: Процеси - Системи - Обробка інформації. Спрингер Верлаг 484
Кульманн У та ін. (2015) Нефрологія: Патофізіологія - Клініка - Процедура заміщення нирок. Тієма Верлаг 566 - 600
Леммер Б та ін. (2007) Фармакотерапія: Клінічна фармакологія. 214
Moore C L та співавт. (2014) Виведення та підтвердження правила клінічного прогнозування для неускладненого каменю сечоводу - оцінка STONE: ретроспективні та перспективні когортні дослідження спостереження. BMJ (348) g 2191
Opitz H та співавт. (1965) Довідник з педіатрії. Четвертий том: Обмін речовин, харчування, травлення Springer Verlag 113
Schmelz H U та співавт. (2006) Спеціальні знання урології: диференційована діагностика та терапія. Springer Verlag 122-143
Seitz C та співавт. (2018) Настанови S2k щодо діагностики, терапії та метафілактики сечокам’яної хвороби (реєстровий номер AWMF 043 - 025)
Сігель А та ін. (1993) Дитяча урологія Springer Verlag 249-251
Truß MC та ін. (2005) Фармакотерапія в урології. Springer Medizin Verlag 302
Wehling M et al. (2011) Клінічна фармакологія. Георг Тієма Верлаг 171