нейтропенія

нейтропенія являє собою зменшення кількості циркулюючих нейтрофілів у периферичній крові. Абсолютна кількість нейтрофілів визначає нейтропенію.

Ненормальне значення цього числа містить менше 1500 клітин на мм3. Абсолютну кількість нейтрофілів обчислюють множенням відсотка сегментованих або гранулоцитарних нейтрофілів на повний диференціальний аналіз крові.

Тяжкість нейтропенії Вважається легко коли абсолютна кількість нейтрофілів нижче 1000-1 500 клітин/мм3, помірний коли вона нижче 500-1000 клітин/мм3 і сильний коли вона нижче 500 клітин/мм3. Ризик бактеріальної інфекції пов'язаний з тяжкістю та тривалістю нейтропенії.

Вік, раса та генетичне походження можуть впливати на кількість нейтрофілів.

Нейтропенія може бути викликана пошкодженням кісткового мозку або його недостатністю, переходом нейтрофілів з циркулюючої в крайову або тканинну форму, посиленим руйнуванням кровообігу або поєднанням цих механізмів. Внутрішньосудинна стимуляція нейтрофілів комплементом С5 та ендотоксином може збільшити запас ендотелію судин, зменшити кількість циркулюючих нейтрофілів.

Кінцевий термін псевдонейтропенія відноситься до нейтропенії, спричиненої підвищеним запасом.

Серед пацієнтів із раком та нейтропенічною лихоманкою було виділено три групи високого ризику, включаючи пацієнтів з агресивною хіміотерапією, пацієнтів зі стабільним неконтрольованим раком та пацієнтів з проблемами, відмінними від нейтропенії.

Ускладнення нейтропенії включають лихоманку та інфекції. Прогноз залежить від первинної етіології, тривалості та тяжкості нейтропенії.

Патогенез нейтропенії

Гомеостаз нейтрофілів в організмі

Зрілі нейтрофіли утворюються з попередників у кістковому мозку. Загальна кількість нейтрофілів в організмі ділиться на 3 відділення: кістковий мозок, крові і тканин. У кістковому мозку нейтрофіли існують у 2 відділах - проліферативні або мітотичні (мієлобласти, промієлоцити, мієлоцити) та відділення дозрівання (метамієлоцити, поліморфно-ядерні лейкоцити).
Нейтрофіли залишають мозковий осад і потрапляють у кров, не потрапляючи знову в кістковий мозок. У крові є два відділи, граничний та циркулюючий. Деякі нейтрофіли не циркулюють вільно (крайовий відділ), але прилипають до судинної поверхні і складають половину загальної кількості нейтрофілів у крові.

Місця та механізми травмування, що спричиняють нейтропенію, можуть бути обмежені зрілі або мітотичні відкладення в кістковому мозку або циркулюючих нейтрофілах. Вроджена доброякісна нейтропенія пов’язана зі зменшенням кількості циркулюючих нейтрофілів, але нормальними медулярними, крайовими та тканинними нейтрофільними відкладеннями. Клінічні наслідки нейтропенії проявляються як інфекції, найчастіше слизових оболонок. Шкіра є другим місцем зараження, що проявляється у вигляді виразок, абсцесів, висипань та уповільненого загоєння ран. Також уражаються статеві органи та периректальна область. Ознаки зараження включають набряки та місцеву спеку, але вони також можуть бути відсутніми. При важкій тривалій нейтропенії трапляються шлунково-кишкові та легеневі інфекції, такі як сепсис. Однак у цих пацієнтів немає ризику вірусних інфекцій або паразитів.

Патофізіологія нейтропенії

Багато потужних станів мієлоїдних стовбурових клітин, які спричиняють зниження вироблення нейтрофілів, включають деякі вроджені форми нейтропенії: апластична анемія, гострий лейкоз та мієлодиспластичний синдром. Інші приклади включають інфільтрацію пухлини, опромінення, вірусну інфекцію та фіброз кісткового мозку. Хіміотерапія раку, інші ліки та токсини можуть пошкодити попередники кровотворення, безпосередньо впливаючи на кістковий мозок.

Визначають бактеріальні організми лихоманка та інфекція у нейтропенічних хворих. Грамнегативні бактерії: кишкова паличка, клебсієла, синьогнійна паличка були найбільш інкримінованими. Однак грампозитивні коки, особливо Staphylococcus і Streptococcus viridans, взяли на себе лідерство як найпоширеніші збудники при лихоманці та сепсисі, збільшивши використання передсердних катетерів.

Причини та фактори ризику

Етіологію нейтропенії можна класифікувати як вроджену або придбану. При спадковій нейтропенії ці стани можна описати як пов'язані з ізольованою нейтропенією або іншими дефектами, імунними або фенотиповими.
Випадки набутої нейтропенії також складні, але є 3 основні: інфекції, наркотики або імунітет.

Вроджена нейтропенія з супутніми імунними дефектами:

Х-зчеплена агаммаглобулінемія, дефіцит імуноглобуліну А.
M X пов'язаний синдром гіперімуноглобулінемії
ретикулярний дисгенез.

Вроджена або хронічна нейтропенія:

Синдром Костмана, циклічна нейтропенія.
хронічна доброякісна нейтропенія.

Хронічна доброякісна сімейна нейтропенія є аутосомно-домінантним станом. Пацієнти протікають безсимптомно, а інфекції незначні. Він не вимагає специфічної терапії.
Хронічній доброякісній несімейній нейтропенії сприяють стреси, інфекції, кортикостероїди та катехоламіни.

Нейтропенія, пов'язана з фенотиповими дефектами:

Синдром Швахмана, алмазна анемія, вроджений дискератоз
гіпоплазія парного хряща, синдром Барта, синдром Чедиака-Хігасі.

Мієлокатексис - це стан, який має помірну нейтропенію.
Ледачий лейкоцитарний синдром - це важка нейтропенія з аномальною нейтрофільною моторикою.

Імунно-опосередкована нейтропенія:

ізоімунна нейтропенія новонароджених, при якій мати виробляє антинейтрофільні антитіла IgG до нейтрофілів плода, які визнані несамостійними
хронічна аутоімунна нейтропенія пов’язана з вовчаком, ревматоїдним артритом, гранулематозом Вегенера та хронічним гепатитом
Т-гамма-лімфоцитоз - це клональний стан Т-лімфоцитів, який інфільтрує кістковий мозок.

Нейтропенія отримала:

інфекції - найпоширеніша форма набутої аневтропенії
харчові дефіцити включають дефіцит вітаміну В 12, фолієвої кислоти та міді
хімікатів та наркотиків
антитиреоїдні препарати, макроліди та прокаїнаміди.

Інші сукупні причини:

Імунологічна нейтропенія виникає після трансплантації кісткового мозку та переливання
Синдром Фелті, пов'язаний з ревматоїдним артритом, спленомегалією, нейтропенією
гемодіаліз, серцево-легеневий шунтування
секвестрація селезінки, пропорційна спленомегалії та можливості компенсації спинного мозку.

Ознаки та симптоми

Історія хворого повинна включати:

наявність лихоманки, попередні інфекції в анамнезі
історія застосовуваних ліків, сімейний анамнез інфекцій або раптових смертей, що свідчить про спадкові захворювання
Історія хвороби матері щодо новонародженої нейтропенії може свідчити про генетичні умови або несприятливий вплив наркотиків.

Загальні симптоми нейтропенії включають:

помірна температура, сильний кандидоз порожнини рота
одинофагія, біль у яснах та набряки
абсцеси шкіри, синусити та рецидивні отити
симптоми пневмонії: кашель, задишка
лихоманка, стоматит, пародонтальні інфекції
шийні лімфаденопатії, шкірні інфекції
спленомегалія, петезіальна кровотеча
затримка росту у дітей
периректальний біль і роздратування.

Вроджена нейтропенія пропонується особистою історією інфекцій протягом життя, сімейною історією повторних інфекцій та обмеженим виживанням.
Хронічна доброякісна сімейна нейтропенія передбачає тривала нейтропенія в анамнезі без збільшення ризику зараження. У цих пацієнтів не спостерігається збільшення кількості лейкоцитів в інфекції, але вони мають лихоманку та інші симптоми, такі як тахікардія, коли вони інфіковані.

Еволюція хвороби

Захворюваність у хворих на нейтропенію включає інфекції під час важких, тривалих епізодів нейтропенії. Серйозні медичні ускладнення виникають у 21% хворих на рак та нейтропенічну лихоманку. Смертність корелює з тривалістю та тяжкістю нейтропенії та часом, що минув до першої дози антибіотиків, призначених для нейтропенічної лихоманки. Серед пацієнтів із раком та нейтропенічною лихоманкою було виділено три групи високого ризику, включаючи пацієнтів з агресивною хіміотерапією, пацієнтів зі стабільним неконтрольованим раком та пацієнтів з проблемами, відмінними від нейтропенії.

Діагностичний

Лабораторні дослідження:

повний аналіз крові, два дослідження культури крові
аналіз сечі та посів сечі
грам забарвлення мокротиння та культура
сироваткові рівні вітаміну В 12 і фолієвої кислоти
Тестування на ВІЛ
біопсія кісткового мозку отримується для оцінки внутрішніх медулярних дефектів, дозрівання, вродженої нейтропенії, грибкової інфекції та дефіциту вітаміну В12 або фолатів.

Диференціальна діагностика Це обумовлено наступними станами: гострий лімфобластний лейкоз, гострий мієлолейкоз, агранулоцитоз, недостатність кісткового мозку, хронічний лімфолейкоз, волосисто-клітинний лейкоз, хвороба Ходжкіна, неходжкинська лімфома, множинна мієлома, мієлодиспластична диспластична гемороїдемія.

Лікування

Лікування цих пацієнтів передбачає видалення засобів, що погіршують стан, ретельну гігієну порожнини рота для запобігання зараження слизових оболонок, уникнення вимірювання ректальної температури, введення проносних засобів при запорах. Під час важкої нейтропенії пацієнтам слід уникати уникати сирих фруктів та овочів, щоб усунути можливе джерело інфекції.

Ліки використовуються для лікування лихоманки або інфекції та стимулювання кісткового мозку для збільшення вироблення нейтрофілів. Ванкоміцин призначають при підозрі на зараження золотистим стафілококом. Затримка прийому антибіотиків призводить до високої смертності. Жоден інший режим антибіотиків не довів себе кращим.

Хірургічна терапія
Загалом слід уникати хірургічного втручання у пацієнтів з нейтропенією, однак хірургічне дренування абсцесів, які мають гній або водний ексудат під тиском, може врятувати життя. Периректальні абсцеси та холецистит з холангітом - це інфекції, які, якщо їх не лікувати, призводять до полімікробного сепсису, незважаючи на антибіотикотерапію.