НЕОБХІДНЕ ЛІКУВАННЯ - ДОПОМОГА ДЛЯ РІШЕНЬ ТЕРАПІЇ - arznei telegram
Практична реалізація результатів дослідження також залежить від способу подання результатів. Лікарі явно більш схильні лікувати, коли результати обстеження оголошуються у високих відносних значеннях замість абсолютних значень (a-t 10 [1994], 93).1 Рекламні відділи використовують це, і, наприклад, надувають незначне зниження частоти інфарктів міокарда протягом п’яти років на 1,4% (2,7% при застосуванні Гемфіброзилу [GEVILON] замість 4,1% при плацебо) до „34% менше серцевих нападів“ (при 5 [1990 ], 49). Нині згадуване зниження частоти раку молочної залози шляхом первинної профілактики тамоксифеном (NOLVADEX та ін.) На 45% викликає нереальні очікування на успіх (див. Сторінку 45).
Очікувана користь може бути неадекватно отримана лише з відносних величин: 90% успіху лікування може надати достатню інформацію щодо захворювань без відповідного спонтанного загоєння (наприклад, ерадикація Helicobacter pylori). На відміну від цього, що це означає, коли профілактичний захід зменшує ризик страждання на 34%, не можна оцінити без додаткової інформації (приклад гемфіброзил). Вже більше десяти років прихильники "доказової медицини" вимагають представити результати дослідження у відповідній практиці формі.2
Що означає кількість, необхідна для лікування (NNT)?
Число, необхідне для лікування (NNT), дає число загалом пацієнтів, яких потрібно лікувати з метою один для досягнення визначеної мети лікування. Розрахунок допомагає оцінити ефективність терапії. NNT завжди пов’язаний із групою порівняння (плацебо, альтернативне лікування або відсутність лікування) та певною тривалістю лікування. Це можна отримати з представлення результатів контрольних досліджень.
В Профілактичні дослідження не є звичайними E.r хвороба-Р.їли під Vерум (ERV) та ККонтрольну групу (ERK) встановлюють по відношенню один до одного (релативна Р.ризик-Р.eduktion: RRR) *, але різниця формується (aрозпущений Р.ризик-Р.освіта: [ARR] = ERK - ERV; Приклад гемфіброзилу: 4,1% - 2,7% = 1,4% [1,4 профілактики захворювань на 100 оброблених]). Їх взаємне значення вказує, скільки людей було проліковано в дослідженні (ННТ), щоб запобігти події:
RRR = (ERK - ERV): ERK; Приклад гемфіброзилу: (4,1% - 2,7%): 4,1% = 34%
Для порівняння доцільно помножити NNT на тривалість дослідження в роках (приклад Гемфіброзил: NNT = 71 x 5 = 355). Стандартизований таким чином NNT чітко показує, скільки років лікування або лікуваних пацієнтів на рік необхідно для запобігання хворобі (наприклад, гемфіброзилом: серцевий напад у чоловіків середнього віку з високим рівнем холестерину). Однак можна припустити, що ефект лікування є постійним протягом часу.
В Терапевтичні дослідження різниця між показниками загоєння з лікуванням та без нього обчислюється аналогічно (aрозчинник Hрозділовий- Zuwax [AHZ]). Його взаємне значення вказує на кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати з метою досягнення бажаного терапевтичного успіху:
На відміну від широко розповсюдженої відносної інформації про успішність зцілення чи зниження ризику, NNT враховує рівень спонтанного/плацебо загоєння або основний ризик захворювання - перевага для практичного впровадження результатів дослідження.3-5
Зниження смертності за допомогою профілактичних заходів
Стратегії профілактики серцево-судинних захворювань добре вивчені.6-й Наприклад, у дослідженні 4S симвастатин (DENAN, ZOCOR) використовували для відстеження смертності у пацієнтів з ІХС та гіперхолестеринемією 5.4 Роки на 29% (RRR) .7 З 1000 пацієнтів 82 помирають з інгібіторами CSE замість 115 з плацебо. Запобігається 33 смерті (ARR = 3,3%), тоді як 82 помирають, незважаючи на лікування, а 885 вижили б без лікування. Беручи до уваги тривалість дослідження, 164 пацієнти повинні отримувати лікування на рік (NNT = 1: 3,3% x 5,4), щоб запобігти смерті (a-t 3 [1995], 30).
У таблиці 1 наведено розрахункові значення інших стратегій профілактики. Особливо пацієнти з високим ризиком смерті отримують користь від профілактичних заходів. Ваша вигода збільшується (NNT зменшується) із додаванням додаткових факторів ризику. Інгібітори CSE запобігають майже вдвічі більше смертей у хворих на ІХС із діабетом та гіперхолестеринемією, ніж у пацієнтів без діабету (NNT вдвічі).27 Користь антигіпертензивної терапії діуретиками або бета-адреноблокаторами також зростає, якщо у пацієнтів підвищений не тільки артеріальний тиск, але й високий рівень цукру в крові.28 Такі розрахунки вигоди для сузір’їв особливих ризиків часто ґрунтуються на аналізі підгруп великих досліджень. Від цього постраждає ваша точність і надійність. Тим не менше, вони корисні для прийняття рішень щодо терапії, орієнтованих на пацієнта.
NNT допомагає порівняти ефективність стратегій профілактики в різних сферах застосування. Інгібітори АПФ мають порівняно сприятливу дію з маніфестом Серцева недостатність від або якщо функція міокарда залишається обмеженою після серцевого нападу (a-t 3 [1994], 26; NNT від 3,5 до 80). Для цього їх використовують занадто рідко,29 можливо занадто низька доза.30-й
Після Образа мозку є ацетилсаліциловою кислотою (ASA, ASPIRIN та ін.), згідно Інфаркт додатково бета-блокатор з великою користю. Однак на практиці ці терапевтичні варіанти застосовуються недостатньо послідовно. Навіть без протипоказань лише 20% до 40% пацієнтів старшого віку з інфарктом отримують бета-блокатор і лише 75% АСК.31-33
З легким артеріальна гіпертензія (діастолічний 90-110 мм рт.ст.) у віці до 60 років великій кількості пацієнтів доводиться приймати діуретики або бета-блокатори (NNT = 835), щоб щороку запобігати одній смерті (порівняльних даних щодо інших гіпотензивних препаратів немає). У людей старшого віку у віці від 70 до 85 років з високим кров’яним тиском до діастолічного або ізольованого систолічного тиску до 120 мм рт. Ст. Перевага є переконливою (NNT = 63). Якщо приймається рішення про лікування молодих людей з легкою гіпертензією, важливо врахувати, чи існують інші фактори ризику (діабет, зловживання нікотином, ІХС, гіперхолестеринемія, гіпертрофія лівого шлуночка тощо).35
Після інфаркту інгібітори ССЕ є нормальними та вираженими у пацієнтів у віці від 35 до 70 років підвищений рівень холестерину відносно ефективний. Через високі витрати для запобігання передчасній смерті необхідно збирати щонайменше 250 000 DM на рік (a-t 8 [1996], 75). Порівняльні значення для АСК та бета-адреноблокаторів після інфаркту становлять 7000 та 12000 DM відповідно. У пацієнтів з гіперхолестеринемією без інфаркту міокарда в анамнезі або після інфаркту міокарда з нормальним рівнем холестерину інгібітори CSE знижують смертність способом, порівнянним із антигіпертензивними препаратами у молодих пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Однак, витрати на лікування невиправдано високі (понад 1,2 млн. DM на рік за попереджену смерть). За відсутності інших факторів ризику (позитивна сімейна історія, зловживання нікотином, діабет, гіпертонія, інші судинні захворювання), автори дослідження також вважають неприйнятним використання інгібіторів ССЕ.19-го
Зниження захворюваності через стратегії профілактики
У таблиці 2 показано, скільки пацієнтів потрібно лікувати щороку, щоб запобігти інфаркту, інсульту головного мозку або будь-яким іншим захворюванням. Інгібітори ССЕ після інфаркту міокарда та АСК після інфаркту міокарда або церебральної інсульти корисні в тому самому порядку для профілактики серцево-судинних захворювань, що й для зменшення смертності. Це також стосується діуретиків та бета-блокаторів при лікуванні гіпертонії.
Представлення з NNT показує, що неклапанної фібриляції передсердь Наскільки добре антикоагулянти або АСК запобігають образу, залежить від віку та інших факторів ризику. Антикоагуляція є більш ефективною та переважною за наявності факторів ризику та відсутності протипоказань.
Щодо ризику переломів хребців та нехребців у Жінки в постменопаузі Особливої переваги в даний час сильно пропагандированного алендронату (FOSAMAX) порівняно з циклічним застосуванням етидронату (DIDRONEL тощо) або комбінації вітаміну D-кальцію не очевидно.
Кількість, необхідна для заподіяння шкоди (NNH): Вимірювання потенціалу шкоди від лікування
Розрахунки, засновані на моделі NNT, також підходять для характеристики потенціалу збитку міри. Для цього часто використовують термін "номер, необхідний для заподіяння шкоди" (NNH). З високими дозами антикоагулянта після інсульту мозку або ішемічної атаки неклапанної фібриляції передсердь можна очікувати у кожного з 52 пацієнтів на рік з внутрішньомозковою кровотечею (NNH = 52). Кожне мозкове крововилив компенсується приблизно чотирма запобіженими образами (NNT = 12). Співвідношення NNH до NNT є мірою терапевтичного діапазону і повинно бути якомога більшим. Це випадок із інтенсивністю антикоагуляції (INR близько 2 **), яка є звичною сьогодні для первинної профілактики інсульту головного мозку. NNH при внутрішньомозковій кровотечі становить 500, а при інших серйозних кровотечах 330, NNT - при знижених образах старше 65 років з додатковими факторами ризику 15-25 (Таблиця 2).
2 індійські рупії (приблизно 35%; 3 (приблизно 25% (залежно від лабораторії та реагенту))
Кілька тижнів тому було проведено дослідження на 13 000 жінок із збільшеним рівнем захворювання Ризик раку молочної залози скасовано, оскільки після чотирьох років лікування тамоксифеном (NOLVADEX та ін.) трапляється менше нових випадків раку молочної залози, ніж при плацебо (див. стор. 45).45
Для профілактики раку молочної залози щороку доводиться лікувати 376 здорових жінок. Однак рівень серйозних побічних ефектів високий (NNH при тромбоемболії або раку ендометрія 517).
Для оцінки ризику та вигоди лікування простого порівняння NNT та NNH зазвичай недостатньо. Очікувані руйнівні ефекти також слід якісно зважувати з досяжним успіхом лікування.
Оцінка ефективності стратегій терапії
У разі явних захворювань лікування повинно допомагати кожному пацієнту, якщо це можливо, тобто NNT повинен бути 1 або приблизно 1. Для загальних схем для Ерадикація хелікобактер пілорі якщо це так: успіх зцілення становить 90%, мимовільно або за допомогою плацебо мікроб не усувається (NNT = 1,1).54
Якщо рівень спонтанного загоєння високий, відповідь на плацебо хороша або на пацієнта можна впливати лише незначно, ННТ може бути значно вищим і ілюструє обмежену користь терапії. Гостра Отит середнього вуха в основному вірусний у дітей. 60% не мають симптомів через день без лікування. Негайно розпочата терапія антибіотиками дозволить запобігти болю у вусі протягом першого тижня або подальшого контралатерального отиту лише у кожного із сімнадцяти дітей (17 ННТ; a-t 6 [1997], 70). Серйозні ускладнення (порушення слуху, рецидиви) не зменшуються. Однак кожна з вісімнадцяти дітей відчуває руйнівні ефекти (NNH при екзантемі, блювоті або діареї = 18).49
Користь та шкода медикаментозної терапії так само близькі одна до одної полінейропатичний біль. Трициклічні антидепресанти, такі як амітриптилін (SAROTEN та ін.), А також протисудомні засоби фенітоїн (PHENHYDAN та ін.) Та карбамазепін (TEGRETAL та ін.) Допомагають лише кожному другому-третьому пацієнту (NNT 2,3-3). Однак у кожному третьому-шостому спостерігаються порушення (NNH від 2,8 до 6). У одного з 20 людей, які отримували лікування, вони навіть припиняють лікування ("кількість, необхідна для припинення": NNQ = 19 до 24).50,51
Біля Інфаркт Тромболітична терапія альтеплазою (ACTILYSE) замість стрептокінази (STREPTASE та інші) може зменшити смертність на 14%, в абсолютному вираженні на 1% (з 7,3% до 6,3%).52 Сумнівно, чи може загальна зміна терапії на десять разів дорожчу альтеплазу бути виправданою з точки зору витрат/вигоди. У 100 пацієнтів можна було б запобігти одній смерті. Ймовірно, буде більш ефективним і менш дорогим послідовне та негайне лікування тромболітичним засобом. Якщо терапію розпочати в першу, а не в другу годину після появи симптомів, можна попередити одну смерть у 36 пацієнтів.53
Переконливо ефективне лікування Синдром подразненого кишечника невідомо (a-t 5 [1994], 43). Наповнювачі допомагають багатьом пацієнтам (75%) - а також плацебо (65%).47 NNT 10, який є відносно високим для досліджень терапії, відображає відносно низьку питому користь вихідних речовин і виключає величезний ефект плацебо. Кількість пацієнтів, яким доводиться лікуватися препаратом для кожного успіху в порівнянні з плацебо, може, з прагматичної точки зору, недооцінювати користь препарату.48
ВИСНОВОК: З кількістю пацієнтів, яких необхідно пролікувати для досягнення терапевтичного успіху (кількість, необхідна для лікування, NNT), ефективність довгострокових стратегій профілактики захворювань можна чітко проілюструвати та порівняти. NNT для смертності та важливих подій захворювання, серед іншого, можна розрахувати за результатами більш масштабних контрольованих досліджень. Це дає можливість прагматично оцінити користь лікування захворювань, які часто заживають спонтанно, добре реагують на плацебо або важко вплинути. ННТ можуть бути особливо корисними для порівняння терапевтичних нововведень зі стандартною терапією.
Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.