Нервова анорексія або специфічна фобія потоплення

Ідентифікаційні дані

Вік: 19 років

нервова анорексія

Стать: самка

Рід занять: студент приватного факультету в Бухаресті з профілем контролю за харчуванням на першому курсі

Сімейний стан: неодружений

Період госпіталізації: 11.03.2016 - 25.03.2016

Причини госпіталізації

Пацієнт представляє клінічній лікарні психіатрії «Проф. Доктор Ал. Обрегія ", в супроводі обох батьків, дуже стурбованих, щодо симптоматики, що складається з розладів харчування, відповідно неможливості ковтати тверду і напіврідку їжу, спочатку епізодично, а потім постійно після 15:00, стан підвищеної печалі, стійкий страх, що він може потонути під час їжі і важко заснути.

У вартовій кімнаті він виявляє легку психомоторну тривогу, сумний настрій, дифузну базальну тривожність, дратівливість і утруднене ковтання, симптоми, що виникли два місяці тому, в реактивному контексті після висвітлення в клубі клубу "Колектив" і раптово посиленого епізодом у який мав відчуття, що тоне, приблизно за три тижні до фактичної госпіталізації.

Гереодоколальний антецедент: непевна (родичка - сестра бабусі по батьковій ліні - покінчила життя самогубством у віці 20 років через вагітність в умовах, в яких вона не була одружена).

Фізіологічна особиста історія - менархе у віці 18 років після лікування естрогеном.

Особиста історія

Історія стану

Соматичне обстеження - в межах норми, за винятком тонких уражень та блідих рубців на руках та шиї, можливо, самоіндукованих, до яких пацієнт ставиться уникнуто.

Параклінічні обстеження

Аналіз крові, біохімія, пролактин - у межах норми.

ШОЕ = 17 мм/1 год (контрольний діапазон 6-13 мм/1 год).

функція щитовидної залози: Т4 = 4,8 мкг/дл (контрольний діапазон: 4,9-11 мкг/дл), решта значень (ТТГ, fT3 - у межах норми).

Психологічні експертизи

Під час госпіталізації було проведено два психологічних обстеження:

1. Пацієнта досліджували за допомогою таких інструментів: інтерв’ю SCID-II щодо розладів особистості (критерії DSM-IV-R), інвентаризація розладів харчування E.D.I. (Гарнер, Олмстед, Полівий), інтерв’ю FIGS (сімейне інтерв’ю для генетичних досліджень, NIMH, 1992); Інтерв’ю SCID-I (DSM-V) (перше, 2014). Інформацію надали як пацієнтка, так і її мати.

Як опис EDI, так і опитування SCID-I пацієнта та матері показують, що порушене сприйняття зображення тіла та бажання схуднути через спотворення сприйняття тіла (основні критерії діагностики анорексії) ніколи не були, ані позаду. три роки, а також при поточній госпіталізації в 2016 році. Оцінки EDI: TH (потяг до худорлявості) = 3; Оцінка BD (невдоволення організму) = 0.

Відсутність спотворення зображення тіла також було зафіксовано в аркуші спостережень 2016 року.

У пацієнта тривала затримка початку циклу, яка настала у віці 17 років після лікування естрогеном. Цю характеристику він успадкував від матері, яка також мала цикл у віці 17 років. Затримки циклу не спостерігалося через зменшення маси тіла.

Натомість пацієнт розпізнає моменти імпульсивного прийому їжі у великих кількостях протягом останніх трьох років, після введення психотропного лікування. Під час лікування оланзапіном 5 кг набирали вагу за місяць (від 45 кг до 50 кг; зважування в нашому відділенні). Висота - 1,62 м. В даний час він їсть багато вуглеводів, особливо шоколаду. Протягом 6 місяців він їв лише велику кількість поленти з сиром.

Структура особистості: У пацієнта є демонстративний розлад особистості виражається такими ознаками:

2. Психометричне обстеження вказує на когнітивну ефективність на рівні верхньої норми (W.A.I.S.: IQ = 118); в мнемонічній та просексичній площині спостерігається незначне зниження продуктивності, що в основному впливає на фіксуючу функцію та здатність концентрувати увагу; поява кривої активності означає незначну втому. Особистість з підкресленими тенденціями залежності та емоційної нестабільності. Опитувальник W-M представляє патологічні рівні у факторах: депресія та іпохондрія, тривога, нестабільність та нав'язливо-фобічні тенденції.

За проекцією (Роршах, Сонді, Люшер) спостерігається сильна базальна тривога, можливі проблеми гендерної ідентичності, улюблені захисні механізми: репресії, прогнозування та заперечення потреб залежності, що має побічним ефектом помутніння здатності до самоаналізу.

Психіатричне обстеження при вступі

Зауваження: Пацієнт у лікарняному вбранні, доглянутий, належна гігієна. Тихий, свідомий, кооперативний, автомобільний TSO та алопсихічний. Психовізуальний контакт легко встановити та підтримувати під час співбесіди.

Пам'ять: Відсутність виявлених розладів пам’яті.

Обережно: Добровільне гіперпротезування, без виявлених порушень пам’яті під час обстеження.

Сприйняття: Він заперечує порушення сприйняття власного тіла: «Я не хочу худнути, я усвідомлюю, що я занадто слабкий, але я просто не можу їсти». Він заперечує якісні порушення сприйняття психотичної інтенсивності на момент обстеження.

Думаючи: Прискорений ритм та ідеоперебійний потік, мовний тиск, тахіпсія. Спонтанна справжня промова, зосереджена на проблемах охорони здоров’я, трохи обставинна; домінуючі ідеї, в яких переважає страх смерті: «Я боюся, що не потону, тому я відчуваю, що не можу ковтати тверду їжу, а після 15.00-16.00 я нічого не можу їсти, пити воду, в минулому я не можу Я не п'ю води ".

Настрій: Виражене занепокоєння.

інстинкти: Апетит значно зменшився. Ніякої автолітичної ідеї. Сексуальність: пізнє менархе, відсутні інтимні стосунки до дати госпіталізації та, здається, не стурбовані цим питанням.

Нітемеральний ритм: Пробудження безсоння.

Поінформованість про захворювання: Він вважає, що страждає психічним розладом, а саме анорексією.

Корисний виступ (академічний та сімейний): Зберегти; соціально: без інтеграції в групу друзів.

Позитивний діагноз: Підтверджуючи клінічні та параклінічні дані, позитивний діагноз, згідно з DSM-IV-TR, є специфічна фобія топлення, прищеплена на історіонічну структуру особистості.

Підтримка позитивного діагнозу згідно з DSM IV-TR

  • Критерій А: Помітний, наполегливий і надмірний страх, викликаний передбаченням, що він може потонути (померти), якщо з’їсть тверду, а іноді і рідку їжу.
  • Критерій B: Пацієнт відчував напади паніки під час впливу (і до госпіталізації та початку лікування) після впливу фобічного подразника.
  • Критерій С: Пацієнт визнає, що страх втопитися надмірний.
  • Критерій D: Уникнуло фобічної ситуації (не їжте тверду їжу - раніше навіть рідини - після 15.00; з 7 років він перестав їсти курку та рибу, побоюючись, що може потонути в кістках).
  • Критерій Е: Розлад заважає соціальному функціонуванню; у пацієнта не було групи друзів, не було інтимних стосунків.
  • Критерій F: Розлад розвинувся з 7 років через фобію утоплення кістками (перестаючи їсти курятину та рибу), з періодичною еволюцією до 17 років, коли він провів першу психіатричну госпіталізацію.
  • Критерій G: Порушення краще не пояснюється соціальною фобією (відсутність страху бути поміченим іншими під час їжі), обсесивно-компульсивним розладом (відсутність нав'язливих і примусових станів), посттравматичним стресовим розладом, нервовою анорексією або нервовою булімією.

Диференціальна діагностика

1. Нервова анорексія: Відмова від - підтримувати мінімальну нормальну вагу для свого віку та зросту, пов’язану з сильним страхом не набрати вагу або не схуднути, навіть якщо він має недостатню вагу (із різкими, самонакладеними дієтичними обмеженнями) та порушенням способу сприймається вага або конформація власного тіла; У цьому випадку психіатрична клінічна експертиза та психологічна експертиза виключили цей розлад.

2. Розлад соматизації: Історія множинних соматичних скарг (з принаймні чотирма больовими симптомами, двома шлунково-кишковими симптомами, одним статевим симптомом та одним псевдоневрологічним симптомом), що починається до 30 років, що проявляється протягом багатьох років і призводить до попит на лікування або значне погіршення соціальної, професійної чи інших важливих сфер функціонування, що неможливо повністю пояснити відомим загальним медичним станом або безпосереднім впливом речовини; пацієнт не відповідає всім критеріям, необхідним для діагностики.

3. Конверсивний розладскладний або дисоціативні психогенного походження, з різними соматичними проявами, через порушення фізичних функцій, які зазвичай перебувають під добровільним контролем, а також втрату відчуттів. Втрата посади - це доведений вираз конфлікту та емоційних потреб.

4. Іпохондричний розлад: занепокоєння щодо наявності або навіть тяжкої хвороби, заснованої на неправильному тлумаченні тілесних симптомів, занепокоєння, яке зберігається, незважаючи на належне медичне обстеження та страхування протилежного; переконання не має оманливої ​​інтенсивності (як у маячному розладі, соматичного типу) і не обмежується озабоченістю, обмеженою цим аспектом (як у тілесному дисморфічному розладі); пацієнтка не має патологічного переконання, що вона страждає важким станом, але боїться потонути (померти).

5. Обсесивно-компульсивний розлад: наявність періодичних нав'язливих нав'язливих ідей (ідей, образів, роздумів, спонукань, думок) або примусів (повторюваних зразків поведінки, які людина відчуває, що змушена виконувати у відповідь на одержимість), які спричиняють помітні страждання і забирають багато часу; занепокоєння виникає при спробі протистояти нав'язливим ідеям/примусам; У цьому випадку пацієнт має нав'язливі тенденції, його часто ловлять підраховуючи калорії, що містяться в їжі, і ці занепокоєння пояснюються цікавістю, оскільки він вивчає саме цю галузь у коледжі, а також тим, що він закінчив середню школу, а потім середню школу. кілька людей у ​​родині.

6. Інші тривожні розлади: стан пацієнта не краще пояснюється соціальною фобією (ірраціональний страх перед громадськими ситуаціями, включаючи уникання прийому їжі в громадському місці, що базується на побоюваннях щодо негативних оцінок з боку інших, а не на страху задухи/потоплення), посттравматичний стресовий розлад (переживання травматичної події, що переживається наполегливо через періодичні та нав’язливі хворобливі спогади про подію - образи, думки, сприйняття, повторювані тривожні сни про подію та відчуття, що травматична подія може повторитися; випадок, симптоми не почалися після надзвичайної стресової події, не переживайте подію у мріях чи думках і не демонструйте спалахів).

7. Загальні медичні умови та вживання речовин: визнаний недійсним внаслідок анамнезу, клінічного обстеження та параклінічних обстежень.

8. Фактичний розлад: пацієнт навмисно не проявляє симптомів, щоб взяти на себе роль пацієнта.

9. Моделювання: пацієнт не виробляє добровільно симптоми для досягнення мети.

Лікування:

1. Фармакологічне лікування:

  • поточного епізоду
  • технічне обслуговування та профілактика

2. Психотерапія

Лікування поточного епізоду

У перші три дні госпіталізації він отримував лікування: кветіапіном 100 мг, есциталопрамом 5 мг та лоразепамом 1,5 мг/добу; пацієнт був спокійний, співпрацював, мав періоди тривоги та постійно відчував труднощі з ковтанням, в тому числі.

На четвертий день госпіталізації попросили приміщення варти. На консультації, яка проводилася в караульній кімнаті, пацієнт був у свідомості, співпрацював з безліччю соматоформних звинувачень, заявляючи: «Я вийшов на вулицю і відчув слабкість у ногах і жало по всьому тілу. Здається, я впав у паніку ". Вводили лоразепам 1 мг та вальпроєву кислоту та солі 300 мг.

На шостий день госпіталізації пацієнт заспокоївся, звинувативши неможливість ковтання рідини та перорального лікування, наполягаючи на призначенні інфузійного або ін’єкційного лікування м.м .; ствердно, протягом попередньої ночі він показав стан тривоги з парестезіями верхніх кінцівок: «Я прокинувся близько 1 ночі, і, думаю, у мене був напад паніки, мене тремтіло і я жалів. Потім я заснув і прокинувся вранці. Я відчував себе дуже добре з Zyprexa протягом 1 року ". У цей момент зберігається нездатність ковтати тверду їжу.

Вирішено змінити режим, виключаючи кветиапін та вводячи оланзапін по 1 ампулі на добу протягом 3 днів, збільшуючи есциталопрам до 10 мг та підтримуючи лоразепам.

Під час введення оланзапіну в ін’єкційній формі пацієнт був спокійний, більше не хвилювався, тоді було вирішено перейти на оланзапін, що диспергується на роті, у дозі 10 мг/добу. За цим режимом лікування пацієнтка відновила дієту як для рідин, так і для твердих речовин.

Її виписали через 7 днів після встановлення остаточного графіка лікування.

Після виписки пацієнтка періодично переглядалася, підтримуючи своє самопочуття, із збільшенням ваги на 5 кг за місяць, заявляючи про свою задоволеність своїм зовнішнім виглядом та еволюцією.

Підтримуюче лікування та профілактика рецидивів

Через ризик розвитку у цього пацієнта (із надмірними харчовими проблемами та обсесивно-компульсивним розладом) порушення харчової поведінки, такого як булімія або нервова анорексія, вона вирішила зменшити, аж до виключення, психотропні ліки та зосередитись на певній формі психотерапії. когнітивно-поведінковий тип.

Психотерапія

Дані з літератури свідчать про існування ефективної терапевтичної відповіді на когнітивно-поведінкову терапію при специфічній фобії, що тоне, подібній до інших фобій.

Еволюція

Через історію численних досліджень пацієнтки до цього віку, вона залишається людиною, якій загрожує розвиток психічних розладів, таких як нервова булімія та розлад соматизації. Пацієнту будуть потрібні додаткові психологічні дослідження з оцінкою гендерної ідентичності можливих психотравм у дитячому віці, отже, необхідність у специфічному психотерапевтичному підході.

Прогностичні фактори

  • позитивні: відновив свої попередні захоплення, маючи численні заходи у галузі футболу (відвідування виставок, інтерв’ю); представлені та успішно складені іспити сесії; має плани на майбутнє щодо відкриття ресторану та зарахування до другого коледжу.
  • негативний: надмірні харчові проблеми, початок фобії в дитячому віці, з періодичною еволюцією, наявність гістріонічного розладу особистості, нав'язливі тенденції, можливі проблеми, пов'язані з гендерною ідентичністю.

Особливість справи

Багато клініцистів, при більш поверхневому погляді на симптоми, мають спокусу діагностувати у пацієнта розлад харчової поведінки (наприклад, анорексію або нервову булімію) та розпочати психотропне лікування нейролептиками. Такий підхід зробить пацієнта більш високим ризиком розвитку розладу харчування, зважаючи на надмірну кількість їжі та проблеми з харчуванням, а також метаболічний побічний ефект більшості нейролептиків (підвищений апетит із вторинним збільшенням ваги). Таким чином, було вирішено поступово виключити нейролептиків із терапевтичної схеми з орієнтацією на певну форму психотерапії.