Нервова анорексія хлопчика; Жан-Франсуа Гакуньоль
А. БАРДЖІАКЧІ, відділення дитячої та підліткової психіатрії, лікарня Роберта Дебре, Париж
Нервова анорексія (АМ), як правило, вражає молодих дівчат-підлітків, з піком поширеності від 13 до 18 років. Однак ранні форми АМ, які також називають «препубертатними АМ», вражають дітей у віці від 6 до 13 років і, серед них, третину хлопчиків. Атипові симптоми недостатньо зрозумілі та погано ідентифіковані батьками та професіоналами. У цій статті, після деяких епідеміологічних даних, ми опишемо форми, які цей розлад набуває у хлопчиків, його лікування та розвиток.
Епідеміологія
Жодне дослідження не встановило поширеність АМ у хлопчиків. За оцінками, поширеність МА у чоловіків становить від 0,16 до 0,3%, а МА у передпухлинному періоді - приблизно 1/10000. У дітей у віці від 6 до 13 років співвідношення статі в МА становить 3 хлопчики для 10 дівчаток проти 1/10 або навіть 1/12 у "класичному" МА підлітків та молодих дорослих.
Окремі фактори ризику були описані як такі, що беруть участь у появі АМ у хлопчиків:
- існування преморбідного ожиріння (до 30% випадків залежно від досліджень);
- досвід сексуального насильства;
- виросли в неповних сім'ях, батьки яких були відсутні при розлуці або смерті;
- певні психічні розлади у батьків (алкоголізм, розлади харчової поведінки [TCA]).
Загалом у чоловічих АМ подвійні або потрійні пологи та низький термін вагітності при народженні були визначені як специфічні RDF. Хлопчики, з іншого боку, менш стурбовані соціальним тиском, щоб бути худими. Наприклад, якщо на дитячих майданчиках дискусії між дівчатами навколо ваги та форми тіла («товсті розмови») не є рідкістю, вони в основному щадять хлопців.
Клініка: подібність та відмінності між хлопцями та дівчатами
Згідно з дослідженням 1988 року, хлопчиків "слід розглядати не як нетипові випадки, а як репрезентативних особин анорексичної популяції". Більш пізні дослідження підтверджують, що клінічна картина в цілому схожа на хлопчиків та дівчаток, з деякими особливостями, про які слід пам’ятати.
• Щодо діагностичних критеріїв МА, ми звертаємося до читача до критеріїв DSMV і нагадуємо, що у розглянутій віковій групі втрата ваги не є систематичною, але тим не менше вона нижча за очікувану для віку та зросту з огляду на зріст. крива зростання ваги, через відсутність набору ваги, втрати ваги або меншої ваги, ніж очікувалося для віку, що відображається на кривій зростання повної ваги "перервою"
• Присутні анорексичні або еквівалентні пізнання (думки): як і у дівчат, анорексичні пізнання (страх набрати вагу, спотворення тіла/дисморфофобія) не завжди вербалізуються (стосовно віку, а отже і когнітивної незрілості) і можуть бути замінені еквівалентами (соматичними скарги, такі як біль у животі, страх блювоти), які виправдовують відмова від їжі в очах оточуючих і можуть призвести до багаторазових додаткових обстежень з метою усунення органічної причини.
• Проблеми з тілом та невдоволення, як правило, більше зосереджені на мускулатурі та зовнішньому вигляді м’язистого, “худого”, спортивного тіла. Втрата ваги не завжди пов’язана з початковим бажанням схуднути, і хлопчики більшу частину часу зберігають бажання рости вище. "Потяг до мускулистості" замінює класичний "потяг до худорлявості", і це прагнення до худорби може бути замінене навіть бажанням набрати вагу, що змушує деяких експертів використовувати термін "бігорексія" для чоловіків АМ.
• У зв’язку з цією „одержимістю” м’язовою масою, вибір продуктів не завжди ґрунтується на їх калорійності або навіть на їх ефекті з точки зору відчуття ситості шлунка, „тяжкості”, як описано у анорексичних дівчат: хлопчики іноді вибирають дієти з високим вмістом білка, приклади яких вони знаходять в Інтернеті, пов’язані з програмами спортивного тренінгу. Це слід знати з огляду на ризик шкідливого впливу на функціонування нирок у зростаючої дитини.
Анорексична поведінка спостерігається, як і у дівчат: харчові ритуали та тиранія навколо їжі, сортування на тарілці, розрізання їжі на дуже дрібні шматочки, надзвичайна повільність у їжі. Обмеження їжі, як правило, є якісним та кількісним. Втрата ваги може бути дуже значною і дуже швидкою, особливо коли є преморбідна надмірна вага. Обмеження рідини часто зустрічається у хлопчиків, як і у дівчаток. На реляційному рівні масове та активне протистояння є поширеним явищем, і нерідко трапляється німий та насуплений хлопчик. Часто повідомляється про соціальну ізоляцію та труднощі в інтеграції з однолітками.
Часто гіперактивність пов’язана з недоїданням, активною поведінкою втрати ваги та турботою про м’язи. Це набуває вигляду надмірного інвестування у спортивні заходи в клубі або неспокою та рухової нестабільності в інших випадках. Іноді ця гіперактивність розглядається як позитивна та соціально оцінювана поведінка, що знову сприяє затримці у виявленні патологічного та надмірного характеру. Можна відзначити еквіваленти самоушкодження (пролежні, пов’язані з практикою певних повторюваних вправ з обтяженням у дитини, яка недоїдає). Хлопчик часто описується оточуючими як перфекціоніст і мудрий, навіть гіперконформіст. Стривожна відмова від школи не рідкість, і часто повідомляється про супутнє захворювання з обсесивно-компульсивними симптомами (SOC).
На соматичному рівні ускладнення (остеопенія або навіть остеопороз, уповільнення або навіть зупинка зростання висоти, зупинка розвитку пубертату) такі ж, як у дівчат. Хлопчики з АМ можуть відчувати сильну стигму від хвороби, яка вважається хворобою дівчинки. Вони можуть почуватись соромно і соромляться спілкуватися навколо своїх симптомів. Занепокоєння, присвячене "здоров'ю", також може бути присутнім або навіть замінити порушені тілесні проблеми.
Оцінка
Це як психіатрична (оцінка тяжкості ТСА та психосоціальних наслідків, пошук супутніх захворювань), так і соматична (пошук та усунення можливої диференціальної діагностики та оцінка тяжкості гіпотрофії та іноді дегідратації; оцінка розвитку пубертату. [Стадія Таннера ]; оцінка зросту-ваги; буде виконаний кістковий вік та денситометрія кісток). Щодо оцінки дієтичних симптомів, не існує інструментів, спеціально присвячених хлопчикам. Однак багато досліджень вказують на недостатній збіг наших засобів вимірювання із симптомами, які найчастіше зустрічаються в них. Наприклад, одна із шкал, яка часто використовується при цій патології (обстеження розладів харчової поведінки, ЕДЕ), оцінює важливість поведінки та занепокоєння, пов’язані з бажанням худорлявості, але не з бажанням мускулатури. Біологічно, як і у дівчаток, часто зустрічаються певні біологічні розлади, пов’язані з недоїданням: синдром низького рівня Т3, порушення ліпідів, анемія, нейтропенія тощо. Зауважте, що МРТ головного мозку залишається правилом у цій віковій групі, щоб виключити певні диференціальні діагнози.
Підтримується
У дітей, як хлопчиків, так і дівчаток, догляд повинен бути якомога амбулаторним. Однак, оскільки перші консультації часто проводяться в екстрених ситуаціях з недоїдаючою та зневодненою дитиною через затримку в ідентифікації та лікуванні, не завжди вдається уникнути денної госпіталізації. Будь то амбулаторно або при денній госпіталізації, лікування є мультидисциплінарним, сформульованим навколо харчової реабілітації та відновлення мінімальної ваги до гарного здоров’я.
Доведено, що сімейна терапія є ефективною у цій віковій групі. Робота з батьками включатиме психологічну освіту і буде зосереджена на подоланні недовіри та почуття провини, часто зустрічаються у батьків, які стикаються з таким діагнозом. "Подвійна рідкість" ХА хлопчика (чоловіча стать, молодий вік) особливо ускладнює прийняття батьками такого діагнозу. Роздуми про поступове відновлення "розумної" спортивної діяльності, схоже, мають інтерес як мотиваційний важіль і будуть обговорюватися в кожному конкретному випадку. Не будучи правилом, лікування наркотиками може бути цікавим доповненням, зокрема у випадках інвазивної SOC або іншої важкої тривожної супутньої патології. У разі охарактеризованого депресивного епізоду, який зберігається після повторного годування, може бути обговорено лікування антидепресантами.
Еволюція
У минулому чоловіча стать була пов’язана з поганим прогнозом розладів харчування. Більш тривалий період між початком розладу та його діагностикою, що призводить до затримки лікування, може сприяти несприятливим подіям. Однак останні дослідження, проведені у дітей, вказують на еволюцію та прогноз, подібні до тих, що описані у дівчат (70% позитивної еволюції через 3 - 8 років спостереження, ризик хронізації 10%, ризик переходу до іншого TCA або тривожність або розлад настрою). На соматичному рівні затримка статевого дозрівання та втрата висоти щодо висоти генетичної цілі є двома основними ризиками. Смертність не відрізняється за статтю. Більшість досліджень також роблять висновок про відсутність зв'язку між АМ хлопчика та психотичними розладами. Тривалість перебування в лікарні, як правило, коротша у хлопчиків, але після госпіталізації спостерігаються часті коливання ваги. Здається, що еволюція до охарактеризованого депресивного епізоду спостерігається рідше, ніж у дівчат, але поява наркоманії частіша.
Висновок
Більшість дітей, підлітків та дорослих з АМ - це дівчата, підлітки чи жінки, а чоловіки АМ, включаючи хлопчика АМ, залишаються невизнаними та недодіагностованими. Однак це потенційно серйозні розлади, зумовлені соматичними наслідками (затримка пубертатного періоду та зростання) та частими психічними ускладненнями. Хоча ризик переходу до серйозного розладу особистості або розладу шизофренічного спектра не вищий, ніж у дівчат, на відміну від давньої думки, психосоціальні наслідки залишаються тривожними, і важливо знати наслідки. з метою кращої ідентифікації та якнайшвидшого розпорядження нею.
Список літератури
1. Raevuori A та ін. Curr Opin Psychiatry 2014; 27 (6): 426-30.
2. Кук-Дарзенс С. Сімейні підходи до розладів харчування у дітей та підлітків. Ерес, 2014.
3. Барджаккі А, Перетті Н. Порушення харчування у дітей та підлітків. Elsevier Masson, 2017.
4. Strother E et al. Eat Disord 2012; 20 (5): 346-55.
5. Shu CY та ін. J Eat Disord 2015; 3: 39.
6. Вулдрідж Т, Лайтл П.П. Eat Disord 2012; 20 (5): 368-78.
7. Райсанен У, Хант К. BMJ Open 2014; 4 (4): e004342.