Нетримання сечі у жінок, які отримують первинну медичну допомогу - Revue Médicale
резюме
Нетримання сечі у жінок - це значно недооцінена проблема, яка зачіпає майже кожну другу жінку у зрілому віці. Незважаючи на те, що його патофізіологія складна, а етіологія багаторазова (і часто складна), більшість ситуацій може вирішити лікар первинної медичної допомоги. Окрім певних конкретних ситуацій, єдиним обстеженням, необхідним перед тим, як запропонувати консервативне лікування, є стимуляція сечовиділення. Консервативне управління ґрунтується на модифікації способу життя, спеціалізованій фізіотерапії та, в деяких випадках, медикаментозному лікуванні. У разі недостатньої реакції через три місяці виправдано направити пацієнта до фахівця, який оцінить показання до хірургічного лікування.
Вступ
Нетримання сечі є в основному недооціненою проблемою в клінічній практиці. Згідно з перехресними дослідженнями, його поширеність серед жінок зростає до майже 50% у зрілому віці. 1 Більшість постраждалих пацієнтів не стихійно розмовляють зі своїм лікарем ні через скромність, ні тому, що вважають, що лікування не існує. 1 Патофізіологія нетримання сечі є складною і не до кінця вивченою. Етіології можуть бути множинними і часто переплітатися. Проте ми вважаємо, що з більшістю ситуацій спочатку може впоратися лікар первинної медичної допомоги, який скерує складних ситуацій або невдачі консервативного лікування до фахівця. 3-7
У цій статті підсумовується ця часта клінічна ситуація та варіанти лікування непрофесійним лікарем. Зауважте, що нетримання сечі у пацієнтів з деменцією або людей похилого віку є специфічною проблемою, яка не розглядається в цьому документі. 8
Визначення та класифікація
Нетримання сечі визначається Міжнародним товариством континенту як "будь-яка скарга на мимовільну втрату сечі". Важливо вказати частоту та важливість епізодів, а також будь-які негативні гігієнічні чи соціальні наслідки. Слід розрізняти нетримання сечі та невідкладність сечовипускання, що супроводжується нетриманням у меншості випадків. Це поширена проблема, для якої незмінно використовується кілька синонімів: надмірно активний сечовий міхур, або нестійкий сечовий міхур, або надмірно активний детрузор.
Класифікація симптомів узагальнена в таблиці 1. Інші форми, такі як, наприклад, повне нетримання сечі на норицях або позаматкової уретрі, дуже рідкісні. Зверніть увагу, що термін нейрогенний сечовий міхур застарів; це стосується нетримання сечі неврологічного походження і може відповідати екстреному типу або типу переповнення, залежно від місця неврологічного ураження.
Симптоматична класифікація нетримання сечі
Клінічний підхід
Питання раннього виявлення нетримання сечі залишається відкритим. Деякі органи рекомендують обговорити питання нетримання сечі з усіма жінками, які мали дітей, а також з усіма жінками старше 65 років. 9,10 Низький рівень виявлення цього стану, а також його висока поширеність є факторами, які повинні спонукати практикуючих підвищити пильність щодо цієї ситуації.
В історії ми будемо шукати:
• наявність препаратів, що сприяють діурезу (діуретики), розслабленню сфінктера уретри (альфа-адреноблокатори) або затримці сечі, таких як антихолінергіки, адренергіки (альфа- або бета-агоністи), антикальцики, антигістамінні та антипаркінсонічні препарати, а також прийом антидепресанти, нейролептики, седативні засоби або опіати, також пов'язані з виникненням нетримання. Однак важливість ролі цих різних класів препаратів у виникненні нетримання сечі не була точно визначена.
• Гінекологія в анамнезі, така як паритет, вагінальні пологи, хірургія тазу або променева терапія.
• Наявність поліурії, що свідчить про метаболічну причину (цукровий діабет, гіперкальціємія).
• Симптоми місцевого запалення - дизурія, альгурія, полакіурія - які в першу чергу свідчать про інфекцію сечовивідних шляхів.
• гематурія, яка повинна викликати підозру щодо уротеліальної пухлини сечового міхура (частота якої, здається, зростає, зокрема у активних курців або… пасивних!), Або літіаз.
• Сексуальні або ректальні проблеми (анальне нетримання), іноді пов’язані з нетриманням сечі.
Під час клінічного обстеження знайдіть неврологічні розлади (що передбачають деменцію, інсульт, розсіяний склероз або периферичну нейропатію), а також сечовий міхур, масу тазу та біль, а при цифровому ректальному дослідженні - ураження калу або ректальну масу. Нарешті, за статусом таза, згідно з його клінічними знаннями, лікар буде шукати вагінальну атрофію або вагінальний пролапс. Якщо лікар первинної медичної допомоги не проводить цього обстеження, він може розпочати емпіричне лікування, не чекаючи результатів гінекологічної консультації.
Розслідування
Клінічного діагнозу на основі симптоматичної класифікації достатньо для започаткування консервативного лікування. Кілька питань (табл. 2) використовуються для характеристики типу нетримання, за винятком переповнення нетримання. 11
Три питання для класифікації нетримання сечі у жінок
Спеціалізовані дослідження (УЗД сечового міхура, цистоскопія, уродинамічні дослідження) не потрібні для першого наміру, але зарезервовані для певних специфічних показань:
• УЗД сечового міхура з постмікційним залишком слід проводити пацієнтам з анамнезом, що свідчить про затримку сечі: симптоми переповненого нетримання, анамнез тазової хірургії/променевої терапії, надсакральне неврологічне ураження, рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів або у разі погіршення стану при антимускариновому лікуванні . Деякі експерти рекомендують його як рішення першої лінії, але на практиці обструкція рідко зустрічається у жінок, на відміну від чоловіків.
• При тазових болях та/або гематурії (за відсутності інфекції сечовивідних шляхів) показані цитологія сечі та цистоскопія.
• Уродинамічні обстеження корисні для з’ясування патофізіологічного механізму, що є важливим лише тоді, коли планується інвазивна процедура.
Однак завжди потрібно проводити стимуляцію сечовиділення, що дає змогу шукати ознаки інфекції сечовивідних шляхів (лікувати за необхідності), а також гематурію, що повинно викликати підозру щодо новоутвореного процесу. У разі затримки сечі, мабуть, корисно виміряти рівень креатиніну, а у випадку поліурії - глюкози та кальцію. За наявності пов'язаного з цим нетримання калу12 слід шукати дефіцит вітаміну В12.
Можна запропонувати календар пустот протягом трьох днів 13, щоб знати частоту та обсяг сечовипускання та витоків, а також тип витоку (стрес або надзвичайна ситуація). Незважаючи на те, що пацієнти не завжди заповнюють його, через невідповідний вигляд календар випорожнень є важливим інструментом під час лікування урогенітальної фізіотерапії, і в ідеалі його слід повторити після лікування, щоб оцінити ефективність прийому.
Показання для направлення пацієнта до фахівця з самого початку такі: пальпація сечового міхура, підозра на неврологічне походження, тазові болі або маси, гематурія (крім інфекції сечовивідних шляхів), анамнез хірургічного втручання або променевої терапії малого тазу, важкий стан випадання піхви (видно біля входу у піхву), пов’язане з нетриманням калу.
Лікування та лікування (Рисунок 1)
Консервативне управління ґрунтується на модифікації способу життя, спеціалізованій фізіотерапії, а в деяких випадках і медикаментозному лікуванні. Немає досліджень щодо ефективності комбінованого консервативного лікування, що поєднує ці три способи. У дослідженнях різних схем фізіотерапії частота епізодів нетримання спостерігається зменшення приблизно на 60%. Принаймні три з чотирьох жінок знаходять задовільне поліпшення свого нетримання, тоді як лише меншість вважає себе справді "вилікуваними". 13-19
Рекомендується починати з консервативного лікування протягом трьох місяців, одночасно вказуючи пацієнтові, що у разі недостатньої реакції також є можливості для хірургічного лікування.
Рекомендовані зміни способу життя такі (табл. 3):
обмежте споживання рідини до 2 л/добу.
Уникайте кофеїну (кава та чай), алкоголю, тютюну.
Заохочуйте фізичну активність, 20 і втрату ваги, якщо це необхідно (ІМТ> 30 кг/м 2).
Лікуйте будь-який хронічний запор.
Повторно оцініть показання лікарських засобів, які, як відомо, сприяють недержанню, і, якщо можливо, замініть їх аналогами, які не мають цього недоліку.
Інформація для пацієнта
Фізіотерапія повинна пропонуватися систематично як лікування першої лінії. Це дозволяє зміцнити тазове дно за допомогою вправ Кегеля (повторювані спрямовані скорочення тазових м’язів), доповнених при необхідності біологічною зворотною зв'язкою або електростимуляцією у разі труднощів у визначенні відповідної мускулатури. Фізіотерапія також повинна включати тренування сечового міхура, що передбачає навчання поступового інтервалу міжмікційного інтервалу. Список фізіотерапевтів, що спеціалізуються на Романді, доступний на сайті www.physiovaud.ch.
Фармакологічне лікування включає два типи препаратів: антихолінергічні (антимускариновий тип) та вагінальний естроген. Показано, що антихолінергічні препарати ефективніші, ніж плацебо, для надзвичайних ситуацій при сечовипусканні (з нетриманням сечі або без нього). 21 Однак, хоча це є частим джерелом дискомфорту у жінок, користь цих препаратів, здається, недостатня для того, щоб рекомендувати їх використовувати за відсутності нетримання сечі, тобто за наявності поодиноких випадків порожнечі. Немає переконливих аргументів про перевагу однієї молекули над іншою. При призначенні препарату слід подбати про те, щоб повідомляти про антихолінергічні побічні ефекти: сухість у роті (найпоширеніша), запор, затримка сечі, шлунково-стравохідний рефлюкс, погіршення когнітивних розладів. До нового покоління входять соліфенацин, толтеродин і дарифенацин. Препарати старшого покоління, такі як оксибутинін або хлорид троспію, коштують приблизно на 30% дешевше, але їхні антихолінергічні побічні ефекти частіше зустрічаються.
Дані про ефективність вагінального естрогену 22 суперечливі. Терапевтичне випробування є необхідним у жінок в постменопаузі з атрофією піхви як для стресу, так і для екстреного нетримання сечі. Навіть якщо їх системне всмоктування мінімальне, це лікування категорично протипоказано у випадках неоплазії молочної залози або ендометрія. Доступно багато препаратів, таких як естріол, наприклад (крем або яйце), або проместрієн (менш системне всмоктування, але дорожче).
Спеціалізована допомога
Якщо після трьох місяців консервативного лікування поліпшення стану не спостерігається, доцільно направити пацієнта до фахівця, який проведе подальше дослідження та оцінить показання для різних терапевтичних втручань.
Для нетримання сечі існує безліч хірургічних варіантів: окрім класичного колпозу-пенсії за Бурчем, були розроблені й інші методи, такі як розміщення аутологічного пубовагінального слінгу на обличчі, а також малоінвазивні хірургічні методи, які дозволяють вставляти вагінальна опорна смужка уретри (ТВТ або ТОТ: «Вагінальна стрічка без напруги» або «Транс-обтураційна стрічка»). Також може бути запропонована периуретральна ін’єкція колагену (або іншого ін’єкційного засобу). 23
За наявності рефрактерного екстреного нетримання сечі існують різні спеціалізовані варіанти лікування: промивання сечового міхура оксибутиніном, лікування ботулотоксином, стимуляція крижових нервів і навіть збільшення цистопластики.
Практичні наслідки
> Лікар первинної ланки повинен зіграти певну роль у скринінгу та первинному лікуванні нетримання сечі у жінок
> Спеціалізовані дослідження не є необхідними перед початком консервативного лікування, яке в основному базується на урогенітальній фізіотерапії та зміні способу життя
> Встановлено, що антимускаринові препарати в лікарському відношенні перевершують плацебо при лікуванні екстреного нетримання сечі, однак ці препарати є дорогими і потребують довгострокового призначення.
> Незважаючи на те, що їхня ефективність суперечлива в літературі, згідно з місцевим досвідом, вагінальні естрогени, здається, приносять користь пацієнтам у постменопаузі з атрофією піхви як для стресу, так і для невідкладного нетримання
> Пацієнтку можна одразу повідомити, що існують також різні варіанти хірургічного втручання, які можуть бути запропоновані їй, якщо поліпшення нетримання сечі буде недостатнім після трьох місяців консервативного лікування
Бібліографія
Анотація
Нетримання сечі у жінок - це в основному недооцінена проблема, яка зачіпає майже одну з двох дорослих жінок. Навіть якщо його фізіопатологія складна, а етіологія багаторазова (і часто складна), уродинамічні дослідження не вважаються необхідними перед початком консервативної терапії, яку може розпочати лікар первинної медичної допомоги. Консервативне лікування ґрунтується на модифікації способу життя, спеціалізованій фізіотерапії та, в деяких випадках, медикаментозному лікуванні. У разі недостатньої реакції через три місяці пацієнта слід порекомендувати спеціалісту, який зможе оцінити необхідність хірургічного втручання.