Невизначеність на межі між життям і смертю
Пацієнт виглядає так, ніби він спить. Серце б'ється, грудна клітка піднімається і опускається, і все ж. смерть головного мозку породжує медичні, етичні та, не в останню чергу, особисті питання.
Смерть мозку. Одного слова достатньо, щоб засмутити багатьох людей. Ментальне кіно починає працювати, пробуджуються страхи. У деяких цей термін навіть викликає моторошні ідеї "нежиті", яка пливе в розмитій прикордонній зоні між життям і смертю. Якщо, навпаки, ви відкриваєте підручник, визначення смерті мозку читається так само тверезо, як і зрозуміло: "Повна, незворотна функціональна недостатність мозку".
Неврологи-початківці вивчають це у Німеччині десятиліттями. І можливості вимірювати та контролювати функції мозку за цей час стали кращими та точнішими. Дослідники мозку та лікарі також накопичили величезну кількість знань про розлади свідомості та різні форми несвідомості (коми). На цьому тлі dasGehirn.info зібрав для вас найважливіші питання.
Що відчуває пацієнт?
Померла від мозку людина вже нічого не відчуває. Хоча його серце б’ється, він теплий і іноді навіть має спинномозкові рефлекси. Але мертвому мозку бракує будь-яких передумов для свідомого сприйняття: його мозок вийшов з ладу повністю і безповоротно - і, отже, необхідна основа для всього, що визначає людину.
Термін "смерть мозку" був введений в 1968 році як "артефакт інтенсивної терапії": До можливості штучної вентиляції серця серцево-судинна смерть вважалася "природною" формою смерті. Однак сучасна медицина дозволяє лікарям підтримувати кровообіг протягом тривалого періоду часу, навіть коли мозкова діяльність - а разом з нею і можливість пробудження та опритомнення - припинилася.
Як ставиться діагноз?
Смерть мозку чи ні? В медицині інтенсивної терапії це питання виникає приблизно 4000 разів на рік. Лікарі вирішують, як проводити обстеження відповідно до чітких вказівок та правил обстеження. Вони точно визначають, яким вимогам потрібно дотримуватися, перш ніж людину можна визнати мертвою. Ці положення постійно оновлюються, щоб відобразити новітні знання та медичні методи. Поточне четверте оновлення директиви про смерть мозку Німецької медичної асоціації, серед іншого, передбачає, що два лікарі повинні ставити однаковий діагноз незалежно один від одного. Обидва повинні бути спеціалістами та мати кілька років досвіду лікування пацієнтів інтенсивної терапії з важкими пошкодженнями мозку. Один із двох також повинен бути спеціалістом з захворювань головного мозку (тобто невропатологом, нейрохірургом або нейропедіатром для дітей).
Список, який слід перевірити, довгий: людина перебуває у глибокій комі? Чи можна кому пояснити іншими причинами, такими як ліки, наркотики чи переохолодження? Чи не вдалося спонтанне дихання? Чи зіниці вже не реагують на світло? Чи відсутній рефлекс моргання? Чи не виявляє пацієнт реакції на больові подразники? Відсутність кашльового та рвотного рефлексу?
Також зазначено, як довго і як часто слід проводити ці обстеження. Це становить щонайменше 12 годин для важкого первинного пошкодження мозку та 72 години для вторинного пошкодження мозку - наприклад, після зупинки серця з подальшою реанімацією. Більший термін очікування стосується дітей: не менше 72 годин для новонароджених, не менше 24 годин для дітей до двох років.
Подальші положення регламентують процедуру в особливих випадках та використання додаткових технічних досліджень, таких як електроенцефалограми (ЕЕГ) та транскраніальна доплерівська сонографія. Наприклад, встановлений час спостереження може бути скорочений, якщо всі вищезазначені критерії дотримані, і, крім того, жодна біоелектрична активність мозку не відображається протягом принаймні 30 хвилин.
Процес детально регламентований: Існують вимоги до пристроїв, їх компонентів та умов експлуатації. Існують також ознаки прийому ліків та травм, які можуть сфальсифікувати результати індивідуальних обстежень; Схеми для діагностичного процесу; Зразки аркушів для заповнення форм; Вказівки щодо того, як і ким повинен вестись протокол та підписуватися. Правильно проведена діагностика смерті мозку відповідно до цих специфікацій вважається найнадійнішим діагнозом у медицині.
Електроенцефалограма, або коротше ЕЕГ - це запис електричної активності мозку (мозкові хвилі). Мозкові хвилі вимірюються на поверхні голови або за допомогою імплантованих електродів у самому мозку. Часова роздільна здатність знаходиться в діапазоні мілісекунд, але просторова роздільна здатність дуже низька. Невролог Ганс Бергер (1873−1941) з Єни був відкривачем електричних мозкових хвиль або ЕЕГ.
Наскільки надійний діагноз, наскільки великий ризик помилки?
«19-річні після діагностики смерті мозку» прокинулись - таким був заголовок німецьких газет влітку 2012 року про молоду датчинку, яку ввели в штучну кому після серйозної дорожньо-транспортної пригоди. Лікарі запевнили батьків у відсутності мозкової діяльності, але незабаром після цього переглянули діагноз. Після вимкнення апарату серця-легені жінка прокинулася, прооперували череп, і вона змогла покинути клініку через два тижні.
Це було непорозумінням, сказав згодом головний лікар журналістам. Його колеги говорили лише про майбутню смерть мозку. У Німеччині невідомий випадок, коли пацієнт повернувся після діагностики смерті мозку, підтвердила Джулія Якоб, прес-секретар Федерального центру медичної освіти.
Але через два роки Süddeutsche Zeitung знову засіяв сумніви щодо надійності діагнозу смерті мозку. «Лікарі часто помилково оголошують пацієнтів мертвими в мозку», - йдеться у восьми випадках, коли лікарі формально не визначали смерть мозку відповідно до рекомендацій Медичної асоціації. Однак той факт, що тоді експертизи були правильно повторені - і прийшли до того самого результату, замовчувався.
Незважаючи на те, що мова йшла лише про формальні помилки, і вони були усунені повторним розслідуванням, критика існуючих на той час норм та засобів контролю була цілком виправданою і, безумовно, сприяла тому, що з посиленими вимогами у згаданій оновленій директиві від 2015 року, ймовірність Помилок було зведено до мінімуму. Імовірно, багато людей були розстроєні сенсаційними повідомленнями, включаючи можливих донорів органів. Однак, як і раніше, немає жодних доказів того, що в Німеччині живій людині коли-небудь діагностували смерть мозку.
Коли дисфункція мозку незворотна?
Незворотно означає, що і мозок, і мозочок, і стовбур мозку більше не працюють - наприклад, тому, що кровопостачання переривалося на кілька хвилин. Ознакою цього є те, що людина більше не може дихати самостійно. Крім того, лікарі інтенсивної терапії перевіряють численні інші значення та рефлекси за допомогою контрольного списку (див. Також: Як проводиться діагностика?). Тільки тоді, коли всі ці критерії виконуються протягом певного періоду часу (від 12 до 72 годин, залежно від типу пошкодження мозку та віку пацієнта), повернення функції мозку можна з певністю виключити.
Як можна відрізнити смерть мозку від коми або апалічного синдрому?
Обстеження непритомних людей надзвичайно важливо в неврології. Відповідно існує багато методів, за допомогою яких розлади свідомості можна розділити на різні категорії та стадії. Наприклад, у пацієнта може спостерігатись помутніння свідомості, відоме як сонливість: він сонний або перебуває у стані, схожому на сон, але ненадовго відкриває очі, коли називає своє ім’я. Сопор (англ. Stupor) - це також помутніння свідомості, але хворобливі подразники, такі як защемлення, потрібні, щоб тимчасово розбудити пацієнта.
Якщо пацієнта вже неможливо розбудити, говорять про кому. Слово є синонімом непритомності, яка, у свою чергу, поділяється на чотири стадії, засновані на реакціях на больові подразники, захисні рефлекси, м’язову напругу та дихання. I і II стадії відповідають легкій комі, при якій можливі цілеспрямовані або не спрямовані захисні рухи у відповідь на зовнішні подразники. Спазми згинання або розгинання характерні для III стадії, і нарешті, на IV стадії мозкові рефлекси послідовно дають збій, зіниці стають розширеними і не реагують. Досі зберігається лише спонтанне дихання. Незважаючи на інтенсивну терапію, ця стадія часто не переживається.
Апалічний синдром також відомий як "вегетативний стан", а з 2009 року, за пропозицією деяких експертів, як "синдром невідповідного неспання" (СРЗ). Це покликане замінити негативну конотацію "стійкий вегетативний стан".
Насправді пацієнти, здається, не сплять. Після тривалого періоду непритомності очі відкриваються, і ви виявляєте нормальний ритм сну і неспання. Однак точки зору нікуди, і вони не в змозі встановити контакт зі своїм оточенням. Ці пацієнти завжди зазнавали дуже важких пошкоджень головного мозку, в результаті чого відбулося тривале, як правило, постійне від'єднання стовбура мозку від усієї мозкової мантії (децеребрація). Вегетативні функції, такі як дихання та кровообіг, зберігаються, і хоча їжа повинна потрапляти через трубку, травлення також функціонує незалежно. Однак психічні функції втрачаються - у переважній більшості випадків назавжди. Але при дуже високих особистих та фінансових витратах такі пацієнти можуть вижити в такому стані кілька років.
Кому легко відрізнити від смерті мозку, оскільки в останньому випадку дихальний і стовбуровий рефлекси все ще зберігаються - вийшли з ладу лише частини мозку, і то не всі. Однак важко відрізнити апалічний синдром від стану, в якому все ще присутні мінімальні залишки свідомості (мінімально свідомий стан, MCS).
Очне яблуко/окуляр бульбуса/очна цибулина
Око є органом чуття для сприйняття світлових подразників - електромагнітного випромінювання певного діапазону частот. Світло, видиме для людей, знаходиться в діапазоні від 380 до 780 нанометрів.
Вимкнення машин - це вбивство?
"При визначенні остаточного, незворотного збою загальної функції головного мозку, мозочка та стовбура мозку (незворотний збій функції мозку) смерть людини визначається науково та медично", - йдеться в настанові щодо визначення смерті, виданій Міністерством охорони здоров'я (четверте оновлення ). Це формулювання показує, що експертні групи погоджуються. Звідси випливає, що коли машини вимкнені, в людині, яка померла від мозку, не відбувається жодного вбивства, оскільки вона вже мертва.
Сформулювавши, що смерть визначається «науково та медично», законодавець залишає місце для різних поглядів на те, як би хотіли визначити смерть людини. Однак він пропонує лікарям юридичну визначеність і, отже, в кінцевому підсумку також створює основу того, що трансплантація органу не може бути оскаржена юридично, якщо смерть мозку раніше була правильно визначена.