Ниркові маси та показання для клінічної нефректомії та передопераційної оцінки п’яти випадків - Огляд
резюме
Вступ
На рак нирок припадає 2% новоутворень у дорослих. У Швейцарії захворюваність становить 8,2 випадки на 100 000 жителів. Чоловіки страждають удвічі більше, ніж жінки.
У наш час ниркові маси часто виявляються випадково, на ранніх стадіях, під час планових рентгенологічних досліджень (УЗД, КТ). 1–3 Ці пухлини, як правило, мають невеликі розміри, що іноді ускладнює розрізнення злоякісної пухлини, доброякісної пухлини та псевдопухлини.
Для ниркових мас 4
КТ залишається центральним елементом передопераційної діагностики; МРТ відіграє важливу роль, зокрема у випадках протипоказання йодованому контрастному середовищу. Біопсія нирок, незважаючи на деякі суперечки, також, схоже, відіграє все більшу роль.
Ми пропонуємо порівняльний опис випадків нефректомії, проведених у нашому відділенні для ниркових мас. Показання до операції запитували через сильну підозру на рак після рентгенологічного аналізу різних випадків.
Гістопатологічні висновки показали наявність двох неопухлинних мас: ксантогранулематозного пієлонефриту та псевдопухлини внаслідок крововиливу. Ці два випадки порівнюють з раком нирок, ясноклітинною нирково-клітинною карциномою та папілярною карциномою, а також доброякісною пухлиною, в даному випадку онкоцитомою.
Рентгенологічна оцінка
КТ вважається вибором для діагностики маси нирок. Ультразвук головним чином відіграє певну роль у первинному оцінюванні. Пацієнтам, які мають протипоказання до використання йодованого контрастного речовини, буде проведено МРТ. 5
В даний час понад 70% пухлин нирок виявляються випадково, із середнім діаметром 6–8
Як правило, оцінка маси нирок за допомогою КТ-сканування вимагає трьох фаз: серія нативних зображень, кортикомедулярна фаза, а також пізня екскреторна фаза.
За допомогою деяких досліджень цей метод дозволяє, згідно з деякими дослідженнями, чутливість майже 100%, а також специфічність близько 95% для діагностики злоякісних пухлин. 5.9
На додаток до його використання у разі протипоказання йодованому контрастному середовищу, МРТ може відігравати роль в оцінці ниркових мас для більш точного визначення контрастного посилення ураження у разі непереконливих результатів КТ. 10
УЗД з контрастним середовищем
З 1990-х років використання ультразвуку з газоподібними контрастними середовищами зросло. Вперше застосований для оцінки печінкових мас, його застосування поступово поширилося на ниркову паренхіму, зокрема, при характеристиці кістозних пухлин та їх градації згідно з бошняцьким. 11 Нещодавно кілька досліджень зосереджувались на диференціації твердих кіркових мас з перспективними результатами. Дослідження описує чутливість 97% та специфічність 45%, пов’язану з позитивним та негативним прогностичним значенням 91 та 75% для ниркової карциноми, у 143 пацієнтів з нирковою масою. 12
Друга робота показує чутливість 86% та специфічність 93% при диференціації між ангіоміоліпомою та раком нирок. 13 Звичайно, необхідні подальші дослідження у більшому масштабі, щоб підтвердити застосування методу для надійного діагнозу. Однак це залишається цікавим, зокрема відносною нешкідливістю та низькою вартістю.
Роль молекулярної візуалізації
Зі частішим діагностуванням малих ниркових мас роль функціональної та молекулярної візуалізації (ПЕТ-КТ) виявляється багатообіцяючою у здатності точніше визначати та характеризувати ураження. 14.15
У наш час можна використовувати різні типи метаболічних маркерів, найпоширенішим є 18F-фтордеоксиглюкоза. Це дозволяє аналізувати метаболізм глюкози в досліджуваній пухлині. Однак основним його застосуванням залишається характеристика та діагностика місцевого рецидиву або метастатичного захворювання.
Можна використовувати інші маркери, особливо ацетат та холін.
Імуно-ПЕТ, який також називають радіоімуносцинтиграфією або радіоімунодетекцією, насправді є асоціацією ізотопного маркера з антитілом, яке зв’язується з антигеном, який присутній на аналізованому ураженні. У конкретному випадку пухлин нирок cG250 є прозорим специфічним антитілом до раку клітин. Одна публікація продемонструвала свою ефективність у характеристиці цього фенотипу проти маси інших гістологічних типів. 16 Майбутні багатоцентрові дослідження повинні надати більше інформації про можливе клінічне застосування.
Однак ця техніка візуалізації залишається малодоступною. Наразі його використання для діагностики раку нирок залишається у сфері клінічних досліджень.
Ниркова маса та біопсія
Незважаючи на те, що все ще суперечлива роль біопсії в діагностиці випадково виявлених ниркових мас все частіше обговорюється, 17–19, особливо у пацієнтів із зниженою функцією нирок. Однак він все ще залишається недостатньо вживаним серед урологів, хоча деякі дослідження показали його інтерес та відносну нешкідливість. 20–22
Основним обмеженням залишається високий коефіцієнт помилково негативних відсотків, до 24% для деяких робіт, особливо у випадку невеликих мас (23
Недавній огляд літератури, опублікованої між 1977 і 2012 рр., Про результати серій тонких голкових біопсій та аспірацій, свідчить про значне зниження рівня помилкових негативних негативних наслідків. Він сягає від 10-15% для серії 90-х років до приблизно 1% сьогодні.
Рівень ускладнень - 24,25
Коли біопсія показана і виконана правильно, це майже в двох третинах випадків призводить до кардинальної зміни терапевтичного ставлення. 26.27
Ці результати спонукають нас переоцінити цей діагностичний метод при оцінці ниркових мас, щоб вдосконалити терапевтичний підхід і дозволити подальше спостереження у випадку непрацездатних пацієнтів під наглядом. 4.28
У нашому закладі біопсія використовується рідко. Найближчим часом здається необхідним переглянути під час рентгенологічної оцінки його ознаки щодо невизначених випадків, зокрема при нирковій недостатності.
У наведеному нижче тексті (рисунки 1-5) описується рентгенологічне, патологічне та гістопатологічне порівняння п’яти нефректомій або часткових нефректомій, проведених у урологічному відділенні Лістальної лікарні через сильну підозру на новоутворення нирок.
Ясний клітинний рак нирок
Папілярний рак нирок
Для кожного пацієнта показання до часткового або повного видалення нирки брали після обговорення в групі та після аналізу рентгенологічних зображень у присутності рентгенологів.
Перший випадок - прозорий клітинний рак діаметром 6,8 см в лівій нирці. Це типова презентація у пацієнта віком 85 років. Пухлина була виявлена на КТ під час оцінки болю в животі. Зазначимо, як анамнез, часткову нефректомію правої нирки при ангіоміоліпомі в 1990 році.
Дві часткові нефректомії були проведені для уражень J ** DeCastro J McKiernan Епідеміологія, клінічна стадія та презентація нирково-клітинного раку. Urol Clin N Am 2008 (35)