Ніжно і безболісно - ЗВАРОТНО
ПОСЕРЕДЖЕННЯ Морфін, найпоширеніший опіоїд, отримують із молока опійного маку. Ніжний і безболісний Коктейль із наркотиками дозволяє невиліковно хворим провести останні дні спокійно. Але це суперечливо. Оскільки препарат також можна застосовувати спеціально для евтаназії
На його блідому обличчі дивна блаженна посмішка, поки він глибоко спить. Пробудившись, він востаннє зазнав нестерпного болю. Він стар, 92 років, і у нього метастатичний чорний рак шкіри. Лікарі клініки на півдні Німеччини дають йому лише кілька днів. Щоб йому не довелося нестерпно страждати, вони дали йому бензодіазепіни на його прохання спати і знизити свідомість. Вони заспокоїли його паліативно, як вони це називають. Йому також дають опіоїди від болю. Це коктейль, який повинен полегшити останні дні кількох днів.
Подібні випадки щодня трапляються у відділеннях паліативної допомоги та в хоспісах. Суміш бензодіазепінів та опіоїдів, що знеболюють, призначена для подолання страждань тяжкохворих, що вмирають, наприкінці їхнього життя, і дасть їм змогу м’яко сповзти до природної смерті. Але з тим самим коктейлем лікарі в Нідерландах нібито відправляють тяжкохворих на смерть, повідомляють німецькі фахівці з паліативної допомоги. І в цій країні евтаназію знову обговорюють. "Коли пацієнт спить, доза морфію збільшується, тоді він перестає дихати", - говорить Лукас Радбрух, фахівець з паліативної медицини в Боннському університеті, голова Німецького товариства паліативної медицини. Голландська лікарка Бреґе Онвутеака-Філіпсен повідомила в журналі "Lancet", що показники паліативної седації в Голландії зросли з двох у 2005 році до трьох відсотків у 2010 році. Швидша смерть була метою майже в половині випадків, показує опитування лікарів у 2004 році.
Коктейль, який полегшує важкі страждання перед смертю, але також може бути використаний для активної евтаназії, навіть для вбивства. Де межа поділу між людяністю та зловживанням? Чи воно взагалі існує?
Опіоїди є найпотужнішими знеболюючими засобами за всю історію. У разі сильного болю, наприклад, в результаті метастазів у кістках, вони часто є єдиними ліками, які все ще надають полегшення. Замість морфіну зараз лікарі віддають перевагу його хімічним родичам, таким як бупренорфін, оксикодон та фентаніл. Ефекти подібні, навіть сильніші, і на відміну від морфію, вони не мають репутації серед неспеціалістів як наркотики, що викликають залежність. Агресивний маркетинг нових опіатів, таких як фенантіл, ускладнює перехід до таких нових опіоїдів.
З 2000 по 2010 рік кількість рецептів швидко зростала - на 37 відсотків. "І ця тенденція продовжується", - повідомляє Інгрід Шуберт, фармацевт Кельнського університету. Хоча в керівних принципах зазначено, що знеболюючі препарати в першу чергу слід застосовувати при ракових болях, більшість пацієнтів мають інші болі, такі як біль у спині, з’ясував Шуберт. Вона вважає це сумнівним, оскільки користь ліків від цих видів болю сумнівна. Як часто опіоїди поєднуються з паліативною седацією? Даних про це немає.
У його клініці, можливо, від одного до двох відсотків пацієнтів у паліативній палаті, каже Радбрух. Але він знає про колег, у яких шоста-п’ята заспокоюється і з опіоїдами в крові гине. «Голландці викладають дані на стіл, вони з повагою ставляться до цього. Ми віддаємо перевагу прихованій практиці ”, - скаржиться Майкл Зенц. Відставний директор Клініки анестезіології, інтенсивної терапії, болю та паліативної медицини в клініці Бергманншайла в Бохумі досі організовує один з провідних больових конгресів у Німеччині та контактує з багатьма активними колегами.
Опіоїди можуть бути небезпечними для здорової людини навіть у невеликих кількостях. “Дихальний центр паралізований. Дихання стає повільнішим і поверхневим. Це може статися швидко або затягнутися на кілька годин », - каже токсиколог Стефані Іверсен-Бергманн з Інституту судової медицини Університетського медичного центру Гамбург-Еппендорф. Вона бачила це досить часто з наркоманами. У пацієнтів з болем, зокрема з пухлинними, гормон стресу адреналін діє як опонент опіоїду. Тому вони можуть переносити більш високі дози.
Але понад певну межу вони теж починають відчувати побічні ефекти і нарешті перестають дихати. «Ось чому вам доведеться поступово збільшувати дозу препарату, щоб уникнути смертельного передозування», - пояснює Іверсен-Бергманн. Критична межа в індивідуальному порядку відрізняється. Один пацієнт допомагає десять міліграмів на день, інший - 1000, щоб позбутися від болю. Дозування важко для лікарів, а потенційне зловживання важко контролювати.
“Як лікар, ви можете встановити дозу занадто високою. Але тоді пацієнт не відразу помирає. Вдихи за хвилину стають менше, тоді ви коригуєте терапію », - говорить Зенц. Під час паліативної седації ніхто не помер від передозування опіоїдів. Радбрух бачить це інакше: «Звичайно, трапляється, що пацієнт помирає відразу після збільшення дози. Тоді ви запитаєте себе: це було через дозу? Але люди також кажуть, що він був невиліковно хворим ".
Вони існують у літературі, пов’язані з опіоїдами смерті від передозування. У США число 12 000 у 2007 році було вищим, ніж від незаконних наркотиків, і насправді є другою причиною смерті після дорожньо-транспортних пригод. Центри з контролю та профілактики захворювань говорять навіть про загальнонаціональну епідемію. Національна рада з питань етики у Німеччині у 2006 році постановила: у випадку паліативної седації "ризикується, що як можливий побічний ефект смерть настане швидше".
Нечисленні дослідження щодо паліативної седації вказують на те, що професійна паліативна седація, як правило, не скорочує життя. У цьому відношенні, відповідно до настанов лікування не є евтаназією, згідно з Національною радою з питань етики. Він призначений для полегшення страждань, а не для смерті пацієнта.
Однак є вмираючі пацієнти, які страждають настільки сильно і дотепер змирились із життям, що просять не годувати їх і не зволожувати під час штучного сну під паліативною седацією. Потім вони гинуть протягом декількох днів. Така практика пасивної евтаназії дозволена в Німеччині, оскільки кожен пацієнт може відмовитись від заходів, що продовжують життя, принаймні до тих пір, поки він зможе дати згоду. Вживаючи ліки, ці пацієнти буквально засинають до життя.
“Багато людей хочуть паліативної седації, бо просто більше не можуть її терпіти фізично, оскільки страждають екзистенційно. Однак у керівництві думки розходяться щодо того, чи це має бути показанням », - говорить Радбрух, описуючи дилему лікарів. Його можна чітко давати лише у випадку болю, задишки, сплутаності свідомості та нудоти, які неможливо лікувати інакше. “Проблема полягає в тому, хто вирішує, що існують“ нестерпні страждання ”, а хто насправді страждає? Пацієнт, родичі, лікувальна група? »- говорить бохімський медичний етик Ян Шильдманн.
Радбрух зізнається, що неохоче має справу з пацієнтами, які просто більше не можуть цього терпіти. Інші відкрито виконують бажання пасивної евтаназії. “Однак спочатку слід лише узаконити пацієнта, щоб його можна було знову розбудити. Я бачив знову і знову, що деякі люди раптом захотіли жити після початкового епізоду спокійного сну », - повідомляє Зенц. Радбрух знає подібні випадки. Тому вказівки передбачають фазу пробудження.
Такі випадки, як у 55-річного пацієнта з аміотрофічним бічним склерозом (БАС), є особливо суперечливими. Це було в Німеччині; У 2008 році справа обговорювалась у журналі “Етика в медицині”. Інформації про клініку не було. Жінка не вмирала, але настільки зневірилася через свою хворобу, яка неминуче призвела до тяжкої смерті, що вона попросила паліативну седацію. При БАС нерви та м’язи втрачають зв’язок. Пацієнти поступово паралізуються, поки не потрапляють у власне тіло, і в якийсь момент їхнє дихання не справляється.
55-річний юнак не хотів, щоб його штучно годували. Антидепресанти теж не могли підняти їй настрій. Вона та її родина сподівалися скоро померти. Але паліативна седація за своїм походженням є останнім варіантом лікування в кінці життя, а не передчасним кінцем життя у випадку ненаситних страждань. Критики побоюються, що такі випадки відкриють двері для прихованої евтаназії, яка маскується під легальну пасивну евтаназію. З іншого боку, прихильники вважають, що страждання пацієнта та її невиліковний емоційний переживання виправдовують втручання, навіть якщо природна смерть не настає. Це ніколи не було оприлюднено, як було вирішено у випадку з хворим на БАС. "На практиці лікарі розглядають подібні випадки по-різному", - говорить Шильдманн. Тобто, іноді вони піддаються своєму бажанню передчасної смерті, іноді ні.
Неясно, чи давно в Німеччині зловживають паліативною седацією, щоб також забезпечити активну евтаназію. У цій країні це було б заборонено. "Я боюся, що паліативна седація також буде застосовуватися в Німеччині без наявних симптомів і що доза опіоїдів буде збільшена, коли пацієнт спить", - говорить Радбрух. Колеги звітували б про це. Лікар сказав йому, що він завжди приєднував насос із ліками для паліативної седації до вмираючих пацієнтів. Якщо їх не повідомити про це і не штучно годувати, вбивство відбуватиметься без бажання. Майкл Зенц вважає, що у Німеччині частіше випадків прихованої евтаназії через зловживання паліативною седацією, ніж у Голландії. В анонімному опитуванні семеро з 901 опитаних лікарів визнали Шильдману, що вони активно допомагали вмирати. Двоє зізналися у непроханому вбивстві.
Для того, щоб чіткіше провести розмиту межу між зловживаннями та прагненням до м’якої смерті, Радбрух та Зенц пропонують принцип «декількох очей». Лише лікар не повинен приймати рішення про лікування в кінці життя. Zenz консультує команду пастора, психолога та невролога, а також спеціаліста з паліативної допомоги. Німецьке товариство паліативної медицини бажає паліативної служби у кожній клініці. Треба також вдосконалити підготовку лікарів. Багато випускників коледжів та університетів ніколи не замислювалися над тим, як боротися з бажанням пацієнта померти, поки на практиці не зіткнулися з цим.
Чоловік із раком шкіри помер буквально через два дні. Родичі раді, що йому не довелося довго страждати. Тому багато хто хоче смерті швидкої, м’якої та безболісної.