Низькі симптоми сечовипускання та нормальний щуп, щоб подумати про Swiss Medical Review
резюме
Пацієнтів часто спостерігають через симптоми низького сечовипускання, що не обов'язково свідчить про класичний цистит. Якщо лейкоцити сечі та нітрити сечі негативні, щуп для сечі має дуже хороше негативне прогнозне значення, що робить діагноз ІМП малоймовірним. Потім слід шукати альтернативний діагноз із зазначенням характеру симптомів, подразнювальних чи обструктивних, їх тривалості та співвідношення із статтю та віком пацієнта. У молодих сексуально активних пацієнтів інфекційні причини переважають у формі уретриту та вагініту, тоді як з віком зростає поширеність порушень спорожнення сечового міхура, доброякісної гіпертрофії передміхурової залози та атрофічного вагініту.
Вступ
Симптоми з низьким рівнем сечовипускання є загальними, на них припадає 5-15% відвідувань сімейного лікаря. 1 Ця скарга стосується жінок (6/1000) набагато більше, ніж чоловіків (1/1000). 2 Але справжнє поширення цієї скарги, природно, залежить від її визначення. Хоча англійський термін дизурія, болюче сечовипускання, як правило, відноситься до інфекційної проблеми, більш розмита скарга, що охоплює біль і труднощі, а також будь-яке відчуття аномалії сечовипускання, що називається дизурією (префікс якої - дис, Грецька δυσ-, що висловлює ідею труднощі), стосується набагато ширшої та різноманітнішої диференціальної діагностики, тим більше, коли параклінічне обстеження, яке зазвичай проводять першим, а саме тест-смужка сечі (BU), виявляється нормальний. Мета цієї статті - розглянути цю конкретну ситуацію, обговоривши різні причини дизурії залежно від віку та статі.
Дизурія у чоловіків
Наклейка N 1
21-річний чоловік, сексуально активний, із опіками сечі з полакіурією без виділень з уретри. Смужка сечі показує 1+ лейкоцитів. Ви тестуєте на гонококи та хламідії за допомогою ПЛР на сечі (ланцюгова реакція полімерази), але це негативно, пацієнт все ще має симптоматику. Що робити ?
Наклейка N 2
62-річний чоловік, який вже кілька місяців переживає полакіурію з труднощами при ініціюванні сечовипускання та зменшенням сечовиділення. Крім того, він іноді також відчуває терміновість сечовипускання і втрачає частину сечі. Який діагноз зберегти ?
У чоловіків сечовивідні симптоми можуть бути наслідком подразнення або запалення всього сечовивідного тракту (сечового міхура, простати, уретри). Інфекційні причини відіграють переважну роль, зокрема у молодих пацієнтів з гострим передлежанням (віньєтка 1). У той час як інфекція нижніх сечовивідних шляхів (UBI) рідко зустрічається з анатомічних причин, орхіт, епідидиміт, простатит та уретрит є загальними. З віком це обструктивні патології, зокрема доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) та гіперактивний сечовий міхур, поширеність яких зростає (віньєтка 2). Ми розглядаємо етіологію, яка узагальнена в таблиці 1.
Симптоми та діагнози дизурії у чоловіків та жінок
Етіології
Іррітативний синдром
Інфекції
Коли БО не дуже значущий, найбільш вірогідною інфекційною етіологією є уретрит та гонокок, найпоширеніший збудник, особливо якщо пацієнт описує виділення з уретри. Інфекційна етіологія негонококового уретриту (НГУ) включає Chlamydia trachomatis, виявлену в 16-24% випадків, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium та Trichomonas vaginalis. 3 Знання реальної захворюваності на ці останні мікроби ускладнено, оскільки їх наявність не обов'язково вказує на їх патогенність (здорові носії). Нарешті, віруси, що викликають уретрит, виявляються також у 3 - 4% випадків, герпес 1 і 2 типів (первинна інфекція) та аденовірус, останній супроводжується у двох третинах випадків супутнього кон’юнктивіту. 4 У таблиці 2 підсумовано методи діагностики.
Методи діагностики сечостатевої інфекції
Неінфекційний уретрит
Виявляються рідкіші причини, такі як синдром Рейтера, подразнення після зондування, наркотична причина (пеніцилін G, циклофосфамід, сперміцид) або навіть велике споживання кофеїну або алкоголю або психогенна причина.
Нейрогенне походження
Розсіяний склероз або діабет можуть викликати синдром іритаційного сечового міхура.
Порушення спорожнення сечового міхура
Характеризуються позивами з нетриманням мочі та ніктурією, порушення спорожнення сечового міхура, які зазвичай називають гіперактивним сечовим міхуром, виявляються у 3% чоловіків у віці 40 років та у 40% старше 75 років. 5
Інші причини
Пухлини сечовидільної системи, особливо рак сечового міхура, або сечокам’яна хвороба, також можуть викликати дизурію.
Обструктивний синдром
Непрохідність підміхура
Проблеми спорожнення сечового міхура значно зростають у віці від 40 до 60 років із поширеністю ДГПЗ. 2 Симптоми можуть бути пов’язані із запаленням слизової оболонки уретри або інфекцією сечового міхура, яка сприяє застою сечі. Ми також можемо виявити стеноз уретри або міхурово-уретральну дис-синергію.
Розлад спорожнення сечового міхура
У цій категорії є нейрогенний або атонічний сечовий міхур.
Історія
Зверніть увагу на наявність сексуальної активності (захищеної чи ні), симптомів у партнера та поняття виділень з уретри, подразнювальних симптомів (терміновість, підвищена частота, ніктурія, нетримання сечі) та обструктивних ознак труднощів спорожнення (зменшення потоку та струменя), переривчаста сеча). Більш конкретні симптоми можуть допомогти поставити діагноз: гематурія у зв'язку з ВМК, конкремент або новоутворення сечового дерева.
Необхідно визначити серйозні фактори (діабет, імунодепресія), а також відповідний анамнез (інфекції сечовивідних шляхів або камені, новоутворення) та загальні симптоми (втрата ваги, зниження загального стану).
Слід зазначити ліки та звички (зокрема, пеніцилін G та циклофосфамід, вживання алкоголю та кофеїну).
Статус
Під час клінічного обстеження ниркові відділи, черевна порожнина та простата оцінюються за допомогою цифрового ректального дослідження (DRE). Перевірте наявність виділень з уретри або пошкодження статевого члена, а також маси або болю при пальпації яєчок та придатків яєчка. Малюнок 1 детально описує початковий процес.
Обговорення та висновки для чоловіків
Анамнез, статус та БО повинні давати можливість підозрювати інфекційний уретрит, а у сексуально активних пацієнтів слід шукати гонорею Neisseria та Chlamydia trachomatis, або за допомогою ПЛР сечі, або за допомогою посіву мазка з уретри, що дозволяє проводити антибіограму. . Якщо ці обстеження є негативними, а симптоми зберігаються, слід шукати інші мікроби уретриту.
Якщо первинна оцінка більше вказує на обструктивний синдром у пацієнта літнього віку з простатою, не підозрюваною при TR, ДГПЗ, ймовірно.
Якщо є сумніви щодо обструктивного або подразнюючого походження, необхідна урологічна думка. Оцінка постмікційного залишку, цистоскопія або уродинамічне обстеження допоможуть поставити діагноз та вести лікування.
Дизурія у жінок
Віньєтка № 3
Зазвичай здоровий 57-річний пацієнт, п’ять років після менопаузи, із опіками сечі, позивами до сечовипускання та полакіурією. Відсутність лихоманки або вагінальних виділень. Вона не займалася сексом кілька років, мала трьох вагінальних дітей. BU негативний для лейкоцитів та нітритів.
Жінки дуже часто консультуються щодо симптомів з низьким рівнем сечовипускання. У Сполучених Штатах сукупний ризик розвитку ІБС протягом усього життя становить 60,4%, і половина жінок матиме такий до 35 років. 6 Однак симптоми низького сечовиділення не обов'язково свідчать про UBI, і, згідно з деякими дослідженнями, лише 39,8% цих пацієнтів мають позитивний посів сечі. 7
Прогнозуючі фактори дозволяють посилити коефіцієнт вірогідності UBI (альгурія та полакіурія без лейкореї), але деякі анамнестичні та клінічні елементи орієнтуються навпаки на альтернативні діагнози, які ми детально розберемо. Якщо лейкоцити та нітрити негативні, BU має дуже хороше негативне прогнозне значення, що робить діагноз UBI малоймовірним. Потім потрібно шукати альтернативний діагноз. 8.9
Етіології
Іррітативний синдром
Інфекції
Захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), можуть спричинити різні клінічні картини у жінок, починаючи від безсимптомного ураження та закінчуючи запальними захворюваннями органів малого тазу, уретритами, цервіцитами або вагінітами. Зі змінною поширеністю залежно від популяцій (4,2% у загальній жіночій популяції), Chlamydia trachomatis є найбільш часто зустрічається зародком. 10 Гонорея Neisseria має поширеність 1,8% серед молодого жіночого населення (16-24 років). 11 Вагініт є бактеріальним у 40-50% випадків, Candida у 20-25% та трихомонада у 15-20% випадків. Диференціювати походження вагініту лише за клінічними ознаками важко, хоча деякі предиктори змінюють коефіцієнт вірогідності (табл. 3). 12 Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum та Herpes simplex також є ймовірними патогенами з дуже різною поширеністю залежно від популяцій. 13
Фактори, що передбачають походження вагініту
Атрофічний вагініт
Зниження рівня естрогену призводить до атрофії піхви у 10-40% жінок у постменопаузі протягом п’яти-десяти років після менопаузи. Це проявляється сухістю піхви, диспареунією, полакіурією, повторними інфекціями сечовивідних шляхів або нетриманням. 14
Розлад спорожнення сечового міхура
Гіперактивний сечовий міхур виявляється у 9% жінок у віці від 40 до 44 років і у 31% жінок у віці від 75 років. 5 Слабкий дефіцит сфінктера та естрогену може сприяти появі надмірно активних симптомів сечового міхура.
Інтерстиціальний цистит
Інтерстиціальний цистит або синдром болючого сечового міхура визначається як надлобковий біль, альгурія, полакіурія, терміновість сечовипускання, ніктурія, а іноді і вагінальний біль або нетримання. Ці симптоми збігаються з симптомами UBI, але в посіві сечі не виявлено мікробів, і симптоми набувають хронічного характеру. 15 Поширеність важко оцінити, коливаючись від 0,5 до 10% залежно від використовуваних критеріїв. 16
Інші причини
Камені в сечоводі, неоплазія сечового міхура, а також раніше виявлені неврологічні причини також можуть викликати симптоми подразнення.
Обструктивний синдром
У жінок також слід згадати пухлини тазу, стеноз уретри або нейрогенний сечовий міхур, а також, більш конкретно, випадання статевих органів.
Історія
Ми шукаємо загальні симптоми, роздратовані та обструктивні симптоми, описані вище, та їх тривалість, а також більш конкретні симптоми: диспареунія, виділення з піхви (зовнішній вигляд, колір, запах) та свербіж, що свідчить про бактеріальний або мікотичний вагініт.
У пацієнта старшого віку відзначають дату менопаузи, можливу замісну терапію та симптоми атрофічного вагініту.
Статус
Основний іспит включатиме пальпацію живота та відділи нирок на предмет ущільнення або болю. Зовнішні статеві органи будуть обстежені на виразкові ураження, пухирі або вагінальні виділення. При підозрі на вагініт гінекологічне обстеження дозволяє об’єктивувати чутливу шийку матки та взяти необхідні бактеріологічні проби. Залежно від його досвіду, це буде проводити лікар первинної медичної допомоги або гінеколог. Малюнок 2 детально описує початковий процес.
Обговорення та висновки для жінок
За наявності короткочасних подразнювальних симптомів, особливо у молодих сексуально активних жінок, переважають інфекційні причини. БО без лейкоцитів і нітритів робить УБУ малоймовірним. Наявність вагінальних виділень вказує на вагініт або цервіцит, а тестом на вибір є мазок виділень для виявлення мікроба. Якщо вагінальних виділень немає, слід розглянути питання про уретрит.
Зважаючи на повторювані сечовивідні симптоми із низьким іррітативним типом з нормальним БО, слід робити посів сечі та вагінальний мазок або ПЛР-аналіз сечі на класичні мікроби, щоб повністю виключити інфекційне походження.
Якщо симптоми подразнення зберігаються за відсутності інфекційної причини, слід шукати гіперактивний сечовий міхур, пам’ятаючи, що його поширеність зростає з віком.
У жінок у постменопаузі типові симптоми вказують на атрофічний вагініт, що підтвердить огляд органів малого тазу.
Практичні наслідки
> При низьких сечових симптомах переважають інфекційні причини у вигляді циститу, уретриту та вагініту
> Щуп для вимірювання сечі без лейкоцитів або нітритів робить низькоякісну інфекцію сечовивідних шляхів класичними бактеріями малоймовірною, і слід шукати іншої етіології
> Існують здорові носії мікробів, що викликають уретрит, крім хламідій та гонококів, що інколи ускладнює діагностику цих інфекцій, але про них слід згадати у разі незрозумілого уретриту
> З віком поширеність доброякісної гіперплазії передміхурової залози та надмірно активного сечового міхура, що викликає симптоми дизурії, зростає
Бібліографія
Анотація
Пацієнти дуже часто консультуються щодо симптомів нижніх відділів сечовивідних шляхів, які не обов'язково прирівнюються до загального циститу. Коли лейкоцити та нітрити сечі відсутні, сечова смужка має дуже хороше негативне прогнозне значення і робить діагноз інфекції нижніх сечових шляхів дуже малоймовірним. Потім доводиться шукати інші діагнози, з’ясовувати природу симптомів, дратівливих чи обструктивних, їх тривалість та співвідносити їх з віком та статтю пацієнта. У сексуально активних молодих пацієнтів переважають інфекційні захворювання, такі як уретрит або вагініт, тоді як з віком поширеність дисфункції спорожнення міхура, доброякісної гіперплазії передміхурової залози або атрофічного вагініту зростає.