Низький; chsic; rzteblatt 042001 - наркоманія pr; вентиляція
О. Адам, Р. Арнольд, В. Форт
На відміну від східних культур, але також на відміну від уявлень про красу минулих століть, а також на відміну від репутації вагомих промислових начальників та директорів заводів, надмірна вага сьогодні не означає жодної переваги престижу. Швидше, худорлява, динамічна, енергійна та мотивована людина являє собою ідеальний образ, до якого варто прагнути в нашому суспільстві.Незважаючи на ці цінності, кількість людей, що страждають ожирінням, зросла на 12 відсотків між 1984 і 1991 роками, і більш-менш постійне зростання зафіксовано в наступні роки. Близько третини всіх німців мають надлишкову вагу, 19,5 відсотка мають ожиріння, яке вимагає лікування (6). Кожна четверта дитина, яка вступає до школи, має надлишкову вагу, 40 відсотків ожирілих дітей та 80 відсотків підлітків із ожирінням стають дорослими дорослими. Їжа зі зниженим вмістом жиру, ефективні та неефективні терапевтичні засоби для ожиріння процвітають і стали великим ринком, темпи зростання якого величезні, як і найрізноманітніші дієти. На ліпосакцію, перев’язування шлунка, таблетки для схуднення та дієти для схуднення витрачається близько 20 млрд. DM щороку без помітного успіху.
Люди з надмірною вагою вмирають набагато раніше, ніж люди з нормальною вагою (13). Така вища смертність зумовлена в першу чергу метаболічними наслідками ожиріння. Дослідження останніх років визначили ожиріння кишечника, зокрема, як захворювання, схильне до гіпертонії, цукрового діабету та гіперліпідемії (11). На додаток до цих метаболічних наслідків, ожиріння також призводить до статичних проблем, таких як артроз опорного скелета, варикозне розширення вен, схильність до тромбозів, серцева недостатність, апное уві сні, гіпоксія та респіраторні обмеження. Отримані в результаті витрати на лікування та спостереження надаються для захворювань, що залежать від харчування, у розмірі 100 мільярдів DM на рік, ожиріння та діабету - 75 мільярдів DM щорічно та витрат на ожиріння - 35 мільярдів DM на рік. З наведених цифр ясно видно, що ожиріння є не лише ознакою косметики для життя, але й пов’язане з великим економічним тягарем. Але яке значення мають засоби для схуднення, нежирна їжа та засоби для зниження апетиту в контексті терапії ожиріння?
Як і будь-яке терапевтичне втручання, ці речовини також обтяжені небажаними ефектами. Як і будь-які інші заходи медичної терапії, користь від лікування повинна бути порівняна з можливими побічними ефектами. У цьому контексті важливим видається питання про те, яку форму ожиріння слід безумовно лікувати.
Визначення ожиріння
Індекс маси тіла (ІМТ) зарекомендував себе як визначення ожиріння. Це коефіцієнт маси тіла (кг) і квадрата зросту тіла (м). До ІМТ 30 ризики для здоров’я незначні, при ІМТ 30 кг/м2 ризики для здоров’я значно зростають, є надмірна вага, що вимагає лікування. Раніше використовувана цільова вага за Брока особливо не підходить для оцінки надмірної ваги у маленьких і дуже високих людей.
Важливою антропометричною мірою є співвідношення талії та стегон, тут окружність талії (см) ділиться на окружність стегон і повинна бути менше 0,85 для жінок та менше 1 для чоловіків. Цей простий показник ожиріння найкраще розрізняє розподіл жиру андроїдів та гіноїдів, який часто називають формою яблука або груші. Синонімами є черевно-вісцеральний або сіднично-стегновий розподіл жиру. Комп’ютерні томографічні дослідження показали, що при розподілі жиру андроїдів значна кількість жиру осідає в черевній порожнині, тобто в сальнику та вісцерально, і пов’язано з метаболічними наслідками надмірної ваги, як описано. Втрата ваги призводить до зменшення жиру в кишечнику та поліпшення метаболічної ситуації, тоді як переїдання, відсутність фізичних вправ та вживання алкоголю з відповідною генетичною схильністю призводять до ожиріння андроїдів. Найважливішим метаболічним наслідком цього є гіперінсулінізм, який сприяє виникненню цукрового діабету, гіпертонії та гіперліпідемії, а також подальшому збільшенню споживання їжі і, таким чином, викликає метаболічний синдром.
Дослідження на адипоцитах у людей з андроїдним або гіноїдним ожирінням показали вирішальні відмінності в адренергічних стимулах, чутливості до інсуліну та ліполітичних стимулах, які сприяють описаним метаболічним ефектам. Така схема реакції жирових клітин визначається генетично. В даний час відомо більше 20 генів, які пов’язані з появою ожиріння (11). Ген, який відповідає виключно за ожиріння, ще не знайдений. Подальші дослідження будуть необхідні для того, щоб визначити метаболічні та генетичні характеристики у пацієнтів та вивести з них індивідуально придатну дієту. Це, безумовно, буде важливою подією в майбутньому для визначення визначальних генів з метою встановлення генної фармакології для пацієнтів із ожирінням.
Терапія ожиріння
Особливий фармакологічний інтерес становлять ß3-адренорецептори, які сприяють підвищенню тонусу м’язів та збільшенню теплопродукції. ß3-адренергічні ефекти мав Ekstasy®, який був розроблений компанією Merck в 1914 році як засіб для зниження апетиту, але знову був виведений з ринку через його властивості, що викликають гіпертонію, поки він не став партійним препаратом у 1980-х. Амфетамін, який був першим схваленим аноректиком, мав подібну кар’єру, але його довелося відмовити через ефект звикання. Такі речовини-наступники, як Phentermine®, не мали можливостей збуту на ринку, незважаючи на їх значно нижчий потенціал звикання.
Активність роз’єднуючих білків спричиняє перерозподіл використання поживних речовин, оскільки вони направляють енергію, що надходить, або на зберігання жиру, або на виробництво тепла. Якщо енергія, що постачається, перетворюється на виробництво тепла, відповідно зберігається менше жиру. Ці речовини представляють великий інтерес з фармакологічної точки зору, але їх клінічний вплив на людину ще не встановлений.
Замінники жиру та замінники жиру
У нашій їжі жир є не лише джерелом енергії, носієм незамінних жирних кислот та жиророзчинних вітамінів, але також має значні органолептичні властивості. Насправді наша їжа настільки багата жиром, головним чином завдяки властивості жиру як носія смаку. Харчова промисловість відкрила цей ринок для себе і надала продуктам з низьким вмістом жиру цінний вершковий і повноцінний смак, додавши замінники жиру або замінники жиру (3). Замінники жиру або замінники жиру виготовляються на основі білків, вуглеводів або клітковини (таблиця).
Замінники жиру в Німеччині заборонені. В Америці на ринку є Olestra®, нерозщеплюваний ефір жирних кислот з дисахаридом. Ці продукти можна нагрівати як жири і підходять для смаження у фритюрі та смаження. Замінники жиру пов'язують жиророзчинні вітаміни і тому непридатні для широкого використання в харчуванні. Більший прийом цих не засвоюваних жирів призводить до метеоризму, діареї та нетримання калу та знижує рівень жиророзчинних вітамінів. З цих причин не можна очікувати, що замінники жиру з’являться на ринку Німеччини.
Без назви
Порівняння витрат та вигод деяких заходів щодо схуднення
Інгібітор асиміляції їжі (Орлістат®) застосовується клінічно близько двох років (12). Ціна чистого препарату на терапію становить понад 200 DM на місяць, очікувана втрата ваги становить 1-2 кг на місяць. Лікування сибутраміном (Reductil®), інгібітором зворотного захоплення серотоніну, який доступний на ринку, є дещо дешевшим. При порівнянному зниженні ваги ціна становить 137 DM на місяць. За допомогою жирових тренажерів слід очікувати втрату ваги на 1 кг на місяць з адекватним вживанням дієти, додаткові витрати становлять 100 DM на місяць. Дієтичні тренування та збільшення фізичних навантажень, уникаючи ліфта та сходження на сходи, призвели до втрати ваги на 2 кг на місяць у дослідженні без додаткових витрат (2).
Підводячи підсумок, можна сказати, що фармакологічна терапія ожиріння в даний час не є альтернативою зміні дієти і є успішною лише за умови прийому препарату (1). Однак останні дослідження вказують на те, що необхідних змін у дієті легше досягти за допомогою вживання наркотиків або що якщо втрата ваги застоюється, пацієнта можна знову мотивувати, а подальшого успіху можна досягти за допомогою інгібіторів асиміляції їжі або аноректиків.
В принципі, фармакологічне втручання завжди повинно враховувати потенційний ризик для пацієнта та порівнювати його з очікуваною користю. Таким чином, використання фармацевтичних препаратів, як видається, показано лише пацієнтам групи ризику, наприклад, від ІМТ 35 кг/м2 або ІМТ 30 кг/м2 та одночасної присутності таких факторів ризику, як гіпертонія, цукровий діабет та гіперліпідемія (5).
У будь-якому випадку, дієтотерапія, як пропонує Німецьке товариство адипозитів, повинна проводитися в міждисциплінарній групі (6). Ступінь того, наскільки терапевтичне голодування або інші зміни способу життя є ефективними заходами в контексті багатофакторного втручання, ймовірно, залежить від підготовки та ставлення терапевта та пацієнта. Однак на своїй 15-й щорічній конференції Німецьке товариство ожиріння нещодавно розробило настанови з цього приводу, які надають терапевтичному голодуванню пріоритет, оскільки воно не тренує харчові звички (1). Однак можна чітко сказати, що лікування ожиріння - це завжди індивідуальна терапія, при якій також важливо реєструвати підкласи ожиріння, індивідуальні потреби яких слід враховувати. На додаток до генетичних характеристик, тип ожиріння, харчова поведінка та психологічні фактори, що впливають, відсутність фізичних вправ, відпрацьована поведінка та харчові знання відіграють роль у обраному типі терапії.
Передруковано з ласкавого дозволу автора, редактора та видавця Hessischer Ärzteblatt
(Цифри в дужках стосуються бібліографії)
Адреса автора:
Професор доктор мед. Олаф Адам
Лікар. вип. нац. Рюдігер Арнольд
Професор доктор мед. Вольфганг Форт
Інститут фармакології ім. Вальтера Штрауба
і токсикології Росії
Університет Людвіга-Максиміліана, Мюнхен
Нуссбаумштрассе 26
80336 Мюнхен