Новаоптична клініка - Новини в лікуванні венозних оклюзій сітківки - OZURDEX

Новини щодо лікування венозних оклюзій сітківки - OZURDEX

Венозний оклюзія сітківки є важким станом очей, який може суттєво змінити якість життя пацієнтів та соціальну інтеграцію, обмежуючи повсякденні дії, такі як читання газет, перегляд телевізора або водіння автомобіля.

Венозні оклюзії сітківки мають серйозні наслідки для постраждалих, включаючи втрату зору та вплив соціальних витрат. Венозні оклюзії сітківки є поширеною причиною втрати зору в Західній Європі та Америці. По частоті вони вважаються другою причиною втрати зору через захворювання сітківки, після діабетичної ретинопатії.

Оклюзія вени барана це відбувається в 2-3 рази частіше, ніж оклюзія центральної вени сітківки. Зафіксована захворюваність становила 0,7% для вікової групи 49–60 та 4,6% після віку 80 років. Підраховано, що на 1 мільйон людей реєструється 520 нових випадків на рік, з них 442 - це обструкція венозних гілок та 80 - центральна обструкція вен сітківки (OVCR).

Венозні оклюзії сітківки впливають на середній вік (старше 50 років) з рівним розподілом за статтю. Венозні оклюзії сітківки диференціюють за місцем розташування:

Оклюзія центральної вени сітківки (OVCR) вражає всю венозну систему сітківки;
Оклюзія вен барана на сітківці (ORVR) вражаючи лише гілки венозної мережі сітківки. Може обмежуватися одним периферичним артеріо-венозним з'єднанням або може включати цілий циферблат, коли оклюзія відбувається на краю диска зорового нерва.

OVCR характеризується набряком диска, підвищеною дилатацією та звивистістю всіх вен сітківки, множинними глибокими та поверхневими крововиливами в сітківку, вадистими ексудатами, набряками сітківки та ділянками капілярної неперфузії. Класичний, він поділяється на неішемічна форма та ішемічна форма.

ОРВР він схожий, але обмежений сектором сітківки. Європейський путівник, розроблений у 2011 році групою відомих експертів, просуває стандарт належної медичної практики та має на меті отримати найкращий візуальний та медичний прогноз для постраждалих пацієнтів. Документ має на меті надати сучасні рекомендації щодо лікування венозних оклюзій сітківки у світлі останніх результатів лікування цих станів.

МЕХАНІЗМ ВИРОБНИЦТВА

Оклюзія вен барана на сітківці (ORVR)
У більшості випадків ОРВР виникає на перетині венозної артерії, де артерія і вена мають спільну адвентицію. Артерія розташована спереду від вени, що робить вену вразливою до стиснення артерією, що призводить до турбулентності потоку, що в свою чергу призводить до схильності до ураження артеріальної стінки та утворення тромбу. Турбулентність потоку в артеріо-венозному проході була продемонстрована за допомогою флюоресцеїнової ангіографії.

Оклюзія центральної вени сітківки (OVCR)
Одна гіпотеза показує, що центральна вена сітківки може стискатися центральною артерією всередині загальної фіброзної оболонки. Дегенеративні або запальні захворювання венозної стінки, гемодинамічні фактори, такі як гіпотонія або дискразія крові, також відіграють свою роль. Застій венозного кровотоку, що призводить до утворення тромбу, є остаточним шляхом усіх цих механізмів. Гістологічні дослідження показали, що тромбоз виникає в пластині cribosa або безпосередньо за нею. Неішемічна (інфузійна) форма OVCR - це та, при якій місце тромбу знаходиться позаду пластинки cribosa, що дозволяє розвинути колатералі, що має сприятливі наслідки.

а) Офтальмологічні фактори: глаукома.
Примітивна відкритокутова глаукома є найпоширенішим фактором ризику. Підвищений внутрішньоочний тиск порушує венозний потік і викликає застій.

Оскільки більшість тромбофільних дефектів є генетичними (за винятком гіпергомоцистеїнемії, що залежить від дієти), сімейний анамнез тромботичних подій (тромбоз глибоких вен, легенева емболія або багаторазові викидні) також має значення. ризик.

в) Рідкісні асоціації: оральні контрацептиви та васкуліт диска зорового нерва у пацієнтів віком до 50 років.

г) Інші спостереження. Мієлопроліферативні захворювання (такі як лімфоми або лейкемія були виявлені у 1% пацієнтів з ОРВР. Іншими рідкісними асоціаціями є запальні захворювання, які можуть або не можуть бути пов’язані з васкулітом сітківки та виникають у молодих пацієнтів. Саркоїдоз, токсоплазмоз, Повідомляється про Бегета, системний червоний вовчак, нодозний поліартеріїт, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпостер і останні асоціації з нічним апное.

На закінчення доведена зв'язок ORVR із системними судинними захворюваннями наголошує на необхідності контролювати всіх нових пацієнтів на наявність таких факторів ризику, як гіпертонія, дисліпідемія та діабет. Лікування цих захворювань дуже важливо для профілактики захворювань судин сітківки. За відсутності очевидної етіології слід розглянути питання про тромбофілію.

ПРИРОДНИЙ КУРС РЕТИНІАЛЬНИХ ВІНОВИХ ОКЛЮКІВ

Флюоресцеїнова ангіографія дозволяє виявити і оцінити розширення капілярної неперфузійної області не тільки на периферії, але і в задній частині глобуса, зі збільшенням фовальної судинної області. Спочатку спостерігана ішемія може бути відносною: затримка циркуляції через судинний застій, а також запалення судинної стінки є оборотною, коли розвивається колатеральний кровообіг. Коефіцієнт конверсії з ішемічної форми в неішемічну форму коливався від 12% до 27% при спостереженні за пацієнтами через 1 рік після виробництва OVCR.

Група досліджень OVCR повідомила, що протягом перших 4 місяців спостереження 15% очей з хорошою початковою інфузією прогресували до ішемії; У наступні 32 місяці ще 19% очей перенесли в ішемічну форму, так що через 3 роки вона досягла 34%. Прогресування ішемії відбувалося швидше протягом перших 4 місяців, а потім тривало протягом періоду спостереження.

Частота неоваскуляризації внаслідок неішемічного ОВКР становила від 0 до 33% за 15 місяців. Сильним прогностичним фактором неоваскуляризації переднього сегмента (райдужки та кута) була гострота зору та розширення неперфузійних зон до флюоресцеїнової ангіографії. У 35% очей без перфузії розвинулись неовази на райдужці та куті, порівняно з 10% очей, що характеризуються інфузією AFG.

Ішемічна ОВКР пов’язана з підвищеним ризиком розвитку неоваскулярної глаукоми, яка розвинулась у 23% випадків протягом 15 місяців. Неоваскуляризація вперше виділяється за допомогою гоніоскопії як тонка судинна мережа, що прилягає до трабекули. Потім це можна побачити на краю зіниці, де дрібна мережа дрібних судин створює увеальний ектропіон. Вони виникають до закриття кута і неоваскулярної глаукоми. У 10% випадків крововилив у склоподібне тіло після ОВКР було виявлено протягом перших 9 місяців.

Набряк жовтої плями є основним ускладненням як ішемічної, так і неішемічної форми OVCR. Хронічний макулярний набряк пов’язаний з поганим візуальним прогнозом і його слід лікувати. Раннє втручання обґрунтоване висновком, що тривала набряклість викликає структурні зміни в ямці.

I.4 Залучення вродженого ока

Існування системних факторів ризику робить однорідне око також вразливим. Приблизно у 5-10% випадків OVCR розвивалося OVCR в іншому оці протягом 1 року.

II. РЕТИНСЬКА ВЕНЕРАЛЬНА ОЗНАКА

II.1. Гострота зору
Гострота зору при предлежанні зазвичай менше 20/40 в очах при ОРВР. Дослідження показали, що 20% необроблених очей з часом зазнали значного погіршення зору. Приблизно 50% необроблених очей підтримували гостроту зору 6/12 або вище, тоді як у 25% випадків кінцева гострота зору була менше 6/60.

II.2 Неоваскуляризація
Частота неоваскуляризації відносно низька при ORVR, за винятком випадків екстенсивної ішемії більш ніж на третині поля сітківки.

II.3. Макулярний набряк
Макулярний набряк розвивається у 5-15% очей протягом 1 року.

II.4 Вроджені пошкодження очей
Про двостороннє погіршення стану пацієнта повідомлялось у 4,5-6,5% випадків. Деякі дослідження показують виникнення одного ORVR в іншому оці з часом у 10% пацієнтів.

Лікування венозних обструкцій сітківки має 2 основні цілі:

Виявлення факторів ризику та медичне управління ними
Розпізнавання та лікування ускладнень, що загрожують життю.

МЕДИЧНИЙ МЕНЕДЖМЕНТ
- Фактори системного ризику такі як високий кров'яний тиск, серцево-судинні захворювання, діабет, гіперліпідемія та тромбофілія слід досліджувати та лікувати, щоб запобігти серйозним неокулярним подіям, таким як інфаркт міокарда чи інсульт, та зменшити ризик венозної оклюзії іншого ока.

-антикоагулянти, Фібріолітичні та антиагрегантні засоби з гепарином, стрептокіназою та варфарином не показали переваг, а навпаки - несприятливого впливу на сітківку та крововиливи у склоподібне тіло. Аспірин не рекомендується в якості основної профілактики серцево-судинних подій. Оскільки недостатньо доказів того, що венозна обструкція сітківки є фактором ризику інсульту, роль аспірину у венозній обструкції сітківки залишається неоднозначною.

гемодилюція - Кілька досліджень свідчать про корисний ефект гемодилюції як терапії на ранній фазі венозної обструкції сітківки. Гемодилюція спрямована на запобігання уповільненню кровообігу та ускладненням шляхом зниження в’язкості крові. Було опубліковано кілька рандомізованих досліджень, які прийшли до висновку про статистично значущу різницю між пролікованими та нелікованими пацієнтами. Недавнє проспективне багатоцентрове дослідження з використанням нового методу гемодилюції, який називається еритроцитоферез, підтверджує ці позитивні результати. Тому гемодилюцію слід рекомендувати при останніх формах OVCR та ORVR, де немає протипоказань до цього лікування (включаючи ішемічні форми OVCR, що вимагають ЛАЗЕРНОЇ фотокоагуляції, діабет, неконтрольована гіпертонія, важка серцева або ниркова недостатність, анемія).

ОФТАЛМОЛОГІЧНИЙ МЕНЕДЖМЕНТ
Хоча системні дослідження ідентичні для всіх венозних оклюзій, офтальмологічне лікування OVCR відрізняється від лікування ORVR. Новизною в лікуванні є інтравітреальний імплантат з дексаметазоном (озурдекс), який отримав схвалення FDA та ліцензію ЄС для лікування венозних оклюзій сітківки. Вони були засновані на результатах дослідження Ozurdex GENEVA.

Управління центральною непрохідністю вен сітківки (OVCR)

Першим кроком у лікуванні OVCR є диференціальний діагноз між неішемічною (або добре інфузійною) формою та ішемічною формою, з оцінкою ділянок капілярної неперфузії в задньому полюсі та наявності флюоресцеїнової ангіографії. Показання до лікування ускладнень, що загрожують зору, ґрунтуються на цій диференціації.

У неішемічній формі ускладненнями OVCR, що сповіщають про зір, є набряк жовтої плями та перехід в ішемічну форму.

В ішемічній формі ОВКР основним ускладненням, яке загрожує зору, є розвиток очної неоваскуляризації, особливо в передньому сегменті ока (райдужки та кута, аж до неоваскулярної глаукоми. Макулярний набряк може виникати при всіх формах ОВКР.

Ознаками, що спрямовують на діагностику ішемічної форми, є: зниження гостроти зору, відносний аферентний дефіцит зіниць, наявність глибоких інтраретинальних нігтів, наявність рідких ексудатів, флюоресцеїнова ангіографія, що виділяє великі ділянки неперфузії капілярів сітківки (більше 10 діаметрів зору) периферії сітківки, але також і в макулярній області. Наявність макулярної ішемії (оцінюється за збільшенням аваскулярної фовеальної зони на флюоресцеїновій ангіографії) має прогностичне значення - вказує на низький потенціал для зорової реабілітації.

Про перехід з неішемічної в ішемічну форму повідомляли в 12-30% випадків, що спостерігалися протягом 3 років.

Спектральна оптична когерентна томографія (SD-OCT) є особливо цінним інструментом у лікуванні пацієнтів з венозними оклюзіями для виділення та кількісного визначення цистоїдного набряку жовтої плями, а також для надання додаткової інформації про накопичення рідини в шарах сітківки або в субретинальному просторі. Після розсмоктування цієї рідини сильна ішемія може призвести до атрофії макулярної області. Остаточний візуальний прогноз залежить від наявності та цілісності зовнішньої обмежувальної мембрани та шару внутрішнього та зовнішнього сегмента фоторецепторів. Гіперрефлективні точки спектрального ОКТ, розташовані переважно у зовнішніх шарах, свідчать про запальну реакцію і можуть бути маркером активності захворювання. У присутності ішемічного компонента стає очевидним витончення шару нервових волокон сітківки. Доведено, що раннє лікування є корисним. Це суперечить старій поведінці, яка рекомендує почекати принаймні 3 місяці перед початком лікування при венозній оклюзії.

Управління OVCR в неішемічній формі (добре інфузоване)

Неішемічна форма OVCR з хорошою гостротою зору у пацієнтів з неішемізованою OVCR (добре інфузійна) та хорошою гостротою зору (понад 20/40) прогноз сприятливий і можливий контроль. У цьому випадку негайна терапія не показана, але рекомендується проводити аналіз усіх нових пацієнтів на наявність судинних факторів ризику, таких як артеріальна гіпертензія, Dz та дисліпідемія. Лікування цих станів є обов’язковим для запобігання ускладнень. Слід враховувати та лікувати місцеві фактори, які схильні до ОВКР або пов’язані з ними, такі як відкритокутова глаукома, щоб зменшити ризик прогресування до ішемічної хвороби.

Моніторинг випадків має на меті виявити стійкий набряк жовтої плями та/або перехід в ішемічну форму ОВКР. Ключові елементи клінічного обстеження включають гостроту зору, біомікроскопію та ОКТ. Флюоресецинова ангіографія потрібна лише за підозри на ішемічне прогресування. Спостереження за пацієнтами слід проводити щомісяця протягом перших 3 місяців, а потім кожні 2 місяці протягом першого року. Протягом періоду моніторингу пацієнтам слід рекомендувати негайно звітувати, якщо у них спостерігається зниження зору (можливий показник набряку жовтої плями або переходу в ішемію).

Неішемічний OVCR з гостротою зору нижче 20/40.

У цій ситуації слід запідозрити наявність набряку жовтої плями. У випадку набряку жовтої плями краще починати лікування, ніж спостерігати.

Лікування набряку жовтої плями у добре інфузійній формі OVCR

На даний момент фотокоагуляція сітки LASER не вказана (зазвичай).
Варіанти лікування включають кортикостероїди та ангіогенні фактори (фактор росту судинного ендотелію VEGF). Очі, уражені вторинним набряком жовтої плями OVCR, слід лікувати, коли гострота зору нижче 20/40.

кортикостероїди
Застосування стероїдів при лікуванні макулярного набряку мотивовано їх здатністю зменшувати проникність капілярів та інгібувати експресію гена VEGF та метаболічний шлях VEGF.

Дексаметазон добре розчиняється і має короткий період напіввиведення після інтравітреального введення. Щоб забезпечити більш тривалу стійкість дексаметазону in vitro, розроблений біологічно розкладається імплантат із повільним вивільненням (Ozurdex, Allergan). Він забезпечує присутність препарату на задньому полюсі ока до 6 місяців після його імплантації в порожнину склоподібного тіла. Терапевтичний вплив на набряк жовтої плями, пов'язаний з венозними оклюзіями сітківки, досліджували в рандомізованому контрольованому клінічному дослідженні під назвою Женева з 6 одиниць. Одноразовий попередньо завантажений аплікатор, що містить 0,7 мг дексаметазону в імплантаті з полігліколат-ацетатом із повільним вивільненням, дозволяє вводити препарат в око.

Дослідження Ozurdex Geneva показало, що біологічно розкладається імплантат, що містить 0,7 мг дексаметазону (Ozurdex), призводив до підвищення гостроти зору, з піковою активністю через 2 місяці та прогресивним зниженням через 6 місяців. У середньому пацієнти досягли покращення на 10 букв через 60 днів після імплантації. Підвищення гостроти зору могло зберігатися після другої ін'єкції через 6 місяців, після чого протягом року. Анатомічна зміна набряку жовтої плями була об'єктивована та задокументована ОКТ.

З точки зору безпеки відзначався низький рівень катаракти та підвищення внутрішньоочного тиску. Помірне підвищення очного тиску спостерігалось у 15% випадків, з піком через 2 місяці, що супроводжувалось тенденцією до зменшення протягом періоду спостереження, де деяким пацієнтам було потрібно лікування антиглаукоми, яке було припинено через 6 місяців після імплантації. Дослідження також показало, що раннє лікування набряку жовтої плями було більш корисним для набряку жовтої плями та відновлення гостроти зору, ніж лікування, призначене за часом. Очі, опрацьовані в перші 90 днів після появи цистоїдного макулярного набряку, значно покращили гостроту зору.

Озурдекс отримав схвалення FDA та ЄС та ліцензований у всіх країнах Європейського Союзу для лікування набряку жовтої плями, що супроводжує OVCR, у дорослих. Результати дослідження дозволяють припустити, що внутрішньоочний імплантат дексаметазону з повільним вивільненням можна вважати першим терапевтичним вибором при лікуванні макулярного набряку OVCR.