Нові підходи до лікування та профілактики ожиріння гіпоталамуса при краніофарингіомі

Х. Мюллер, клініка загальної педіатрії, гематології/онкології, Центр дитячої та підліткової медицини, клініка Ольденбурга, Медичний університет Ольденбурга

Краніофарингіоми - це рідкісні зародкові вади розвитку середньої лінії, які займають простір. Якщо історія хвороби часто тривала, основними симптомами захворювання є: порушення зору, головні болі, порушення росту та поліурія/полідипсія (нецукровий діабет нейрогормоналіс). Спроба повної резекції при збереженні оптичної та гіпоталамо-гіпофізарної функції є першочерговою терапією, якщо місце розташування пухлини з вадами розвитку сприятливе. Якщо місце несприятливе (залучення гіпоталамуса), рекомендується обмежена резекція з подальшою променевою терапією. Якщо рівень виживання високий (93%), якість життя пацієнта особливо погіршується ожирінням гіпоталамуса. Варіанти терапії для лікування ожиріння гіпоталамуса обмежені, тому профілактика терапевтичних уражень гіпоталамуса має особливе значення.

У Федеративній Республіці Німеччина приблизно у 35 дітей та підлітків щорічно розвивається краніофарингіома (1). Незважаючи на багаторічні скарги, діагноз часто ставлять пізно. При загальному високому рівні виживання пацієнтів (93%) ця низькоякісна злоякісна пухлина через анатомічну близькість до зорового нерва, гіпоталамуса та гіпофіза часто спричиняє серйозні довгострокові наслідки та виражене зниження якості життя (рис. 1), причому гіпоталамічне ожиріння має особливе значення належить (2). Терапевтичні можливості лікування ожиріння гіпоталамуса обмежені, тому основна увага приділяється запобіганню довготривалим гіпоталамічним ефектам для поліпшення прогнозу пацієнта. Прогрес у лікуванні дітей та підлітків із краніофарингіомою був досягнутий в минулому завдяки новим стратегіям променевої терапії та нейрохірургічного лікування, а також концепціям долікування (3).

Епідеміологія та патологія

Механізми обміну речовин

У пацієнтів із ожирінням з гіпоталамусом часто спостерігається розлад симпато-надниркової діяльності зі зниженням рівня катехоламінів, що пов’язано, серед іншого, з обмеженою гормональною реакцією на гіпоглікемію. На цьому спостереженні ґрунтуються спроби терапії центральними стимуляторами (19). Медикаментозна терапія декстро-амфетаміном протягом 24 місяців призвела до зменшення набору ваги, стабілізації кривої ІМТ та підвищення рівня фізичної активності (19). Терапії з меншою тривалістю також показали суб’єктивне покращення денної сонливості (24).

Рис. 2: Аналіз Каплана-Майєра 3-річної безрезультатної ймовірності виживання (EFS) 117 пацієнтів, проспективно простежених у KRANIOPHARYNGEOM 2000. EFS показано в залежності від хірургічного ступеня резекції.

У пацієнтів з ожирінням гіпоталамуса часто розвивається дефіцит гормону росту в контексті гіпофізарної недостатності. Кілька досліджень, що вивчали вплив заміщення гормону росту на розвиток ваги без істотного впливу на ожиріння гіпоталамуса, можна було продемонструвати (26).

Незважаючи на численні, в деяких випадках дуже перспективні терапевтичні підходи, в даний час не існує жодної перевіреної та ефективної медикаментозної терапії гіпоталамічного ожиріння. Момент, з якого починається терапія, особливо важливий для майбутніх досліджень ефективності варіантів медикаментозної терапії при ожирінні гіпоталамуса. Починати терапевтичні заходи якомога раніше виявляється доцільним з огляду на опублікований на сьогодні досвід. Через багатофакторний патогенез ожиріння гіпоталамуса доцільними є комбіновані стратегії, що враховують різні підходи.

Баріатричні втручання

Баріатричні втручання є ефективним та добре переносимим терапевтичним варіантом лікування патологічного ожиріння. Первинний досвід баріатричних втручань у пацієнтів з краніофарингіомою з гіпоталамічним ожирінням показав добру переносимість та ефект зниження ваги у чотирьох пацієнтів, які отримували хірургічне лікування гнучкою шлунковою стрічкою (LAGB) 27). Однак протягом тривалого курсу в досліджуваній групі не було виявлено значного ефекту LAGB, що знижує вагу (28). Необоротні варіанти баріатричної терапії (шлунковий шунтування) суперечливо обговорюються у дітей та підлітків через етичні та юридичні проблеми.

Профілактика ожиріння гіпоталамуса

Більш пізні дослідження чітко демонструють взаємозв'язок між ожирінням гіпоталамуса та ступенем залучення гіпоталамуса або уражень, пов'язаних із терапією, задніх ділянок гіпоталамуса при краніофарингіомі (29-31).

Буп (32) та Санфорд (33) виявили значну кореляцію між довгостроковим прогнозом та досвідом нейрохірурга у лікуванні хворих з краніофарингіомою. Недавні дослідження показують, що стратегія оперативної терапії у великих нейрохірургічних центрах була менш радикальною з меншою кількістю повних резекцій та післяопераційних уражень гіпоталамуса порівняно з оперативною стратегією у середніх та малих центрах. Довгострокові ускладнення, такі як ожиріння, були більш поширеними у пацієнтів, які отримували лікування в центрах з меншим досвідом та більш радикальними хірургічними стратегіями (30, 34). У цьому відношенні, для запобігання довготривалим гіпоталамічним ефектам, бажано, щоб пацієнти з краніофарингіомою лікувались лише мультидисциплінарними групами, що мають достатній досвід.

Рис. 3: Дизайн дослідження рандомізованого багатоцентрового дослідження дітей та підлітків із краніофарингіомою (KRANIOPHARYNGEOM 2007).

Висновки

Незважаючи на численні терапевтичні підходи, слід підкреслити, що в даний час не існує визнаної, контрольованої лікарської терапії гіпоталамічного ожиріння у дітей та підлітків з краніофарингіомою. Тому профілактика терапевтичних уражень гіпоталамусу має велике значення.

При залученні гіпоталамуса не рекомендується радикальний хірургічний підхід. Після неповної резекції слід застосовувати місцеву зовнішню променеву терапію через високу швидкість прогресування. В даний час досліджується правильний час для променевої терапії після неповної резекції в рамках рандомізованого дослідження KRANIOPHARYNGEOM 2007 (1) (рис. 3). Лікування та догляд повинні проводитись у спеціалізованих центрах досвідченою мультидисциплінарною командою.

Професор доктор Герман Л. Мюллер

Клініка загальної педіатрії, гематології/онкології,
Центр дитячої та підліткової медицини, клініка Ольденбурга,
Медичний кампус Університет Ольденбурга
Рахель-Штраус-Штрассе 10
26133 Ольденбург

Тел .: 0441/403 20 13
Факс: 0441/403 28 87
Електронна адреса: [email protected]
Домашня сторінка: www.kraniopharyngeom.net

Дитячі краніофарингіоми (ХП) - це відокремлені ембріогенні вади розвитку низькоякісної гістологічної злоякісності та низької частоти захворювання. Незважаючи на високі показники виживання (92%), якість виживання часто погіршується через наслідки, спричинені ожирінням гіпоталамуса. Недавні звіти вказують на те, що ступінь ожиріння постраждалих пацієнтів позитивно корелює зі ступенем та ступенем пошкодження гіпоталамуса. Отже, ХП можна розглядати як парадигматичне захворювання, що відображає труднощі у діагностиці та лікуванні ожиріння гіпоталамуса. Незважаючи на наявність перспективних терапевтичних підходів, слід підкреслити, що в даний час не існує фармакологічної терапії гіпоталамічного ожиріння при ХП, яка була б ефективною у контрольованих дослідженнях. Хірургічні стратегії збереження цілісності гіпоталамуса є обов’язковими для профілактики ожиріння гіпоталамуса.

Ключові слова: Краніофарингіома, гіпоталамус, ожиріння, пухлина мозку

Дослідження KRANIOPHARYNGEOM 2000/2007 підтримується Німецьким фондом раку дитинства.