Нові препарати від гепатиту С Ліки не для всіх
Хронічний гепатит С сьогодні майже завжди виліковний, як правило, всього за 12 тижнів. Але далеко не всі заражені люди лікуються дорогими препаратами. Філіпп Т. Гінц розслідував причини
Коли немовля, яка купалася у Baywatch, Памела Андерсон виявила позитивний результат на гепатит С у віці 28 років, лікарі сказали їй, що їй залишилося жити десять років. Це було у 1990-х. Вірус, який може призвести до поступової втрати функції печінки і навіть печінкової недостатності, був відомий лише кілька років і досі вважався невиліковним. “Потім через десять років лікарі сказали, що я можу жити з цією хворобою, але можу отримати всі ці інші страшні речі, наприклад, рак печінки. Відтоді завжди здавалося, що над моїм життям нависла маленька темна хмара », - сказав Андерсон у 2015 році.
Тим не менше, вона вирішила відмовитись від поширеної на той час терапії інтерфероном: лікування проходило лише в половині випадків, але принесло побічні ефекти, які багато пацієнтів називали такими, як хіміотерапія: озноб, біль у кінцівках та суглобах, втрата апетиту та загальна млявість, депресія і безсоння.
Двадцять років потому, у 2015 році, Памела Андерсон була раптово вилікувана - без побічних ефектів. Завдяки таблетці, яка коштувала 700 євро кожна, - «найдорожчій таблетці у світі». "Я молюсь, щоб усі люди, які живуть з вірусом, могли дозволити собі лікування", - написала вона тоді в Instagram.
Сучасні препарати проти гепатиту С: Німеччина лідирує - теоретично
На початку 2014 року перший із препаратів, що були безпосередньо ефективними проти вірусу гепатиту С (антивірусні препарати прямої дії, DAA), з’явився на ринку Європи, але не для всіх сотень типів вірусів. Враховуючи витрати на ліки - в середньому 60 000 євро за тримісячне лікування - розпочалась дискусія про те, кого взагалі можна лікувати ним. Зараз ці DAA дозволяють вилікувати більше 90 відсотків усіх випадків.
У США пацієнти з державним медичним страхуванням часто отримують лікування лише після того, як вірус вже пошкодив печінку (джерело А, джерело В, джерело С, джерело D). Часто потрібно більше 20 років, щоб інфіковані фіброзом помітно знизили якість свого життя. Тому існують стимули, щоб відкласти початок дорогої терапії. Скільки часу визначає (як правило) ступінь фіброзу. Це вказує на п'яти рівнях від 0 до 4, наскільки тканина печінки перетворена в нефункціональну сполучну та рубцеву тканину. У Швейцарії, Австрії та Великобританії повинен бути присутнім принаймні 2 ступінь фіброзу, при цьому для обмеження витрат встановлюється додатковий щорічний ліміт лікування. У італійських пацієнтів необхідно досягти фіброзу 3 ступеня.
Однак у Німеччині всі хронічно інфіковані люди мають право на інноваційні методи лікування. Це також стосується випадків, коли відсутні дані про пошкодження печінки (F0). Але великий порив не здійснився. Після початкового різкого збільшення кількість процедур впало напрочуд швидко - хоча далеко не всі хворі люди виліковуються. Хто і чому залишається осторонь?
Витрати на лікування гепатиту С падають
Для того, щоб впоратися з очікуваним поспіхом на нову терапію, медичні страхові компанії створили спеціальний пункт для нових препаратів проти гепатиту С - за даними Національної асоціації обов'язкових лікарів медичного страхування, по 1,4 мільярда євро на 2015 та 2016 роки, але лише 500 мільйонів євро на 2017 рік.
Якщо виключити групи пацієнтів?
Це зниження може мати позитивні та негативні причини: Чи менше заражених людей? Чи падають середні витрати на терапію? Або групи пацієнтів виключаються з прийому ліків в об’їзд, щоб заощадити витрати?
Позитивним є той факт, що надзвичайно високі витрати на ліки насправді дещо зменшились: медичні страховики погоджують (т) і контракти на знижки з виробниками (див. Також тут), одночасно на ринок з’являються нові конкуруючі товари, що додатково знижує ціни.
Більшість інфікованих залишаються невилікованими
Однак падають не тільки середні витрати на терапію, але й кількість процедур. У 2015 році загалом понад 20 000 пацієнтів отримували лікування новими препаратами (час лікування в основному три місяці, який становив близько 5000 на місяць), у 2016 році цей показник становив лише 12 000 - 13 000.
Спочатку такий "хвильовий рух" здається цілком нормальним, коли затверджуються нові методи лікування: По-перше, лікарі відкладають лікування, оскільки вони чекають на інноваційні препарати. Якщо ці агенти схвалені, спостерігається первинний пік, а потім спад, коли «відкладені» пацієнти проходять ретельне лікування.
Глибока зміна лікування
Однак цифри показують, що поспіх за «чудодійними таблетками» після їх затвердження з початку 2014 року був набагато меншим, ніж після попередньої інновації - введення телапревіру та боцепревіру. Сучасні препарати значно глибше покращують варіанти лікування: багато пацієнтів, таких як Памела Андерсон, не хотіли отримувати лікування інтерфероном, і приблизно половина тих, хто лікувався ним, не досягла бажаних результатів *.
Крім того, із стрімкого зменшення кількості процедур не можна зробити висновок про те, що всі заражені гепатитом С зараз «проліковані». У доповіді Інституту Роберта Коха за 2016 рік [1] кількість хронічно інфікованих людей, хворих на гепатит С, оцінюється приблизно в 267 000 (діапазон: від 144 000 до 432 000), а кількість людей з діагнозом інфекції на 2012 рік близько 160 000 (Федеральний об'єднаний комітет передбачав 100 000 діагностованих інфекцій гепатиту С у 2014 році). Ці цифри відрізняються від менш ніж 40 000 людей, які насправді отримали користь від інноваційної терапії до кінця 2016 року.
Здається, застереження теж відіграють свою роль
Лікар. Анна Шмідт з Шлунково-кишкового центру (МДЗ) у Кельні все ще вважає розвиток гепатиту С позитивним: «Спочатку ми визначали пріоритети залежно від того, наскільки сильно була пошкоджена печінка. Але зараз ми лікуємо всіх, хто має позитивний тест на гепатит С. "
"Краща допомога може бути надана у спеціалізованих практиках"
Однак доктор Шмідт також зазначив, що практика "вирішила внутрішньо" не лікувати певні групи ризику: "Ми часто лікуємо літніх пацієнтів з гепатитом С, які були заражені кров'ю у 80-х роках. Якщо ми бачимо, що хтось робить проколи після ін’єкцій або прямо нам повідомляє про вживання наркотиків, ми направляємо пацієнта до відповідної спеціалізованої практики. Там їм можна допомогти краще ".
Лікар. Шмідт натякає на внутрішньовенне вживання героїну, кристалічного мету або тріщини - цим пацієнтам краще дотримуватися медичної практики щодо наркоманії. Здається, застереження також відіграють певну роль: "Коли лікарі кажуть, що я особисто не лікую споживачів наркотиків, оскільки вони не приймають ліки регулярно і все одно швидко заражаються знову, я це теж можу зрозуміти", - каже доктор. Шмідта.
Розрив у пропозиції в основному стосується споживачів наркотиків
Тому такі практики, як Кельнський шлунково-кишковий центр, є колючкою в очах Марко Джессі. Він очолює наркологічну асоціацію самодопомоги Vision, яка пропонує постраждалим чисті шприци, психосоціальну підтримку та проживання в двох місцях в Кельні. «За підрахунками, третина-половина всіх внутрішньовенних споживачів наркотиків перебувають на замісній терапії. Це означає, що вони мають пильну медичну допомогу і стабільні. Однак лікування гепатиту не є пріоритетом у медичній допомозі. З 150 споживачів наркотиків, якими ми опікуємось, лише найменшій частині пропонується лікування. Я чую щось подібне від інших агентств, що займаються наркотиками ".
Для наркоманів застосовуються ті самі правила, що й для всіх інших
Ставлення медичних працівників може мати історичні причини. Під час терапії на основі інтерферону споживачів внутрішньовенних наркотиків часто виключали із лікування: «Сильні побічні ефекти інтерферону можуть, серед іншого, діяти як симптоми абстиненції і, таким чином, призвести до рецидиву. Ви не хотіли спровокувати це, якщо не довелося. Крім того, шанс на одужання був лише невеликий », - сказав Джессі. Однак передумови терапії новими препаратами докорінно змінилися: «Зараз майже немає побічних ефектів та протипоказань. Для наркоманів застосовуються ті самі правила, що й для тих, хто заразився іншими способами. Але їх і надалі будуть виключати з лікування ".
Епідеміолог Рут Ціммерманн з Інституту Роберта Коха підтверджує, що терапія особливо корисна людям, які перебувають на заміщенні опіоїдами: "У вас стабільніша життєва ситуація, ви регулярно ходите до лікарів". І ця група численна: згідно зі звітом про заміщення федерального уряду, це майже на 80 000 чоловік. "Нові дані показують, що ці люди приймають ліки так само надійно, як і всі інші групи пацієнтів", - пояснює Циммерманн. Вона також виступає проти упереджень щодо того, що лікування не має сенсу для споживачів наркотиків через високий ризик реінфекції: "Чоловіки, інфіковані ВІЛ та гепатитом С, які мають статевий контакт з іншими чоловіками, мають вищий ризик реінфекції" (див. Б. також тут).
Навіть експерти з гепатиту побоюються регресних претензій
Одним лікарем, який не відсилає споживачів внутрішньовенних наркотиків, а також обстежує та лікує їх від гепатиту С, є доктор. Бор з Берліна. У своїй практиці на Кайзердамм він поєднує лікування інфекційних захворювань та проблем залежності. Згідно з його власними твердженнями, він успішно вилікував 90 відсотків пацієнтів із заміщеннями, інфікованих гепатитом С.
Принцип економічної ефективності може бути ризиком
Однак Бор зазначає, що кожне з цих методів лікування пов'язане з фінансовим ризиком для нього як лікаря, що призначає препарат. «Зараз існує кілька затверджених варіантів терапії певних генотипів. Варіант A може коштувати 40 000 євро, варіант B 80 000, але він на 10 відсотків ефективніший і має набагато менше побічних ефектів. Пацієнт, природно, хоче варіант Б. І як лікар я насправді зобов'язаний надати пацієнтові найкращу можливу терапію. Але в рамках принципу економічної ефективності я тоді несу ризик, який страховики говорять, перевіряючи мої книги, що вони хочуть повернути 40 000 євро ".
Політика не завжди забезпечує безпеку
Бор натякає на аудит прибутковості. Якщо лікарі спричиняють помітно високі витрати в регіональному порівнянні, їх перевіряють медичні страхові компанії. Потім вам доведеться довести всім пацієнтам, що рецепти були правдоподібними. Існують рекомендації щодо того, коли і як лікувати гепатит С. Але завжди слід враховувати окремі аспекти. Наприклад, взаємодія з іншими наркотиками або непереносимість. Постійно додаються нові ліки. “Немає настанови, яка чітко визначає це для кожного випадку. Якщо один із ста пацієнтів звинувачує мене в тому, що я записав неправильну терапію, це не повинно коштувати мені 60 000 євро. Лікарі, які особливо активно займаються питаннями гепатиту С, наразі ризикують бути покараними за свою прихильність ".
Недоліки можливі для особливо відданих лікарів
Коли навіть фахівці з гепатиту, такі як Dr. Бор, який виступає на цю тему на конгресах, невпевнений, що тим більше вірогідно для лікарів загальної практики у сільських регіонах. “У містах подейкували про те, хто лікує гепатит. Невпевнені лікарі можуть направити пацієнтів в інше місце, якщо це необхідно. Але в країні у деяких заражених людей немає грошей, щоб регулярно їздити на лікування за 50 кілометрів до наступного міста », - каже доктор. Бора.
Багато інфекцій гепатиту С не діагностуються
Ще однією перешкодою на шляху до терапії гепатиту С є велика кількість випадків, про які не повідомляється. Різні дослідження припускають, що половина інфікованих навіть не знають про свою інфекцію. «Наприклад, це можуть бути люди, які експериментували з наркотиками в місцевих громадах у 1960-х чи 1970-х. Тим часом вони вже давно ведуть цілком нормальне життя з дітьми та їхніми сім'ями. Через це ніхто не думає про тестування їх на гепатит С. Лише коли печінка сильно пошкоджена, стає очевидним: О - пацієнт переносить вірус ”, - пояснює доктор. Бора.
І незначна кількість активних споживачів наркотиків із хронічним гепатитом С нічого не знають про інфекцію. У дослідженні, проведеному Інститутом Роберта Коха у восьми містах Німеччини з 2011 по 2015 рік, в якому брали участь понад 2000 людей, від 23 до 54 відсотків випадків виявляли активну інфекцію з реплікацією вірусу. З тих, хто споживає наркотики з інфекцією, яка потребує лікування, лише 85% коли-небудь отримували діагноз.
Безперечно одне: надзвичайно скорочений спеціальний бюджет державного медичного страхування на лікування людей, хворих на хронічний гепатит С, створює помилкові враження. Є ще багато спільного з гепатитом С. Вам доведеться більше тестувати. Стигматизовані групи, такі як споживачі наркотиків, більше не слід виключати з терапії. А для лікарів слід переконатись, що вони не схильні до фінансового екзистенційного ризику при індивідуальному лікуванні пацієнтів.
Лікар. Рут Ціммерман з Інституту Роберта Коха висловлюється так: "Є ще багато можливостей для вдосконалення".
Інформація про гепатит С.
Гепатит С - найпоширеніша причина трансплантації печінки
Інфекція гепатиту С переходить у хронічну форму до 85 відсотків випадків. Приблизно третина з них агресивні. Це означає, що клітини печінки руйнуються і заміщуються сполучною тканиною, печінка рубцюється (фіброз), а її функціональність зменшується.
У двох-35 відсотків хронічно інфікованих людей цироз печінки досягається через 20-25 років. Потім говорять про «зменшення печінки». Через 40 років це значення збільшується до понад 50 відсотків. На цьому етапі пацієнтам дають дренажні та дезінтоксикаційні препарати, і вони повинні регулярно обстежуватися за допомогою УЗД та гастроскопії - з високими щорічними витратами в середньому близько 10 000 євро [2; Розрахунок моделі на 2014 рік].
Наслідками агресивного перебігу в кінцевому підсумку може бути печінкова недостатність або рак печінкових клітин (річна норма 2–5%) - тут часто може допомогти лише трансплантація печінки. Середньорічні витрати на догляд за раком печінки в 2014 році становили близько 23000 євро, на трансплантацію печінки та догляд у перший рік близько 156000 євро, а в наступні роки - близько 23000 євро кожен [2].
* Для порівняння, найкраще використовувати розвиток тих, хто лікується на місяць. Зі стандартною терапією, що складається з інтерферону та рибавірину, яка була поширеною приблизно до середини 2011 р., У січні 2010 р. Було проліковано близько 6500 пацієнтів та 4700 у серпні 2011 р. [1]. Тривалість лікування найпоширенішого генотипу 1, як правило, становила один рік. У період з вересня 2011 р. По грудень 2013 р. До 2500 пацієнтів додатково лікувались нещодавно введеними інгібіторами протеази телапревіром та боцепревіром. Засоби не зменшували побічні ефекти лікування на основі інтерферону, але принаймні збільшували успіх терапії. Кількість лікуваних щомісяця зросла до приблизно 7800 у березні 2012 року, але знову скоротилася до приблизно 3300 до грудня 2013 року. Графіку для цього можна знайти в цій статті (див. Посилання 1a): http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.01.024.
[1] Kollan C, Schmidt D, Ingiliz P, Bremer V і Zimmermann R. Скільки пацієнтів лікували? Реальність лікування ВГС у Німеччині. Міжнародний печінковий конгрес ™ 2016, 13-17 квітня, Барселона, Іспанія; Анотація No: ILC2016-RS-3866, No плаката: FRI-428.