Нові принципи спілкування лікар-пацієнт в онкології; Журнал «Гален»

Міхаела Крету, асистент аптеки

Оскільки рак є руйнівним діагнозом, дуже важливо, щоб стосунки лікаря зі своїм пацієнтом характеризувалися емпатією, чесністю та людським зв’язком з ним та його сім’єю. Як зазначали представники Американського товариства клінічної онкології (ASCO), лікарі повинні ефективно будувати стосунки пацієнта, надавати їм адекватну інформацію та вирішувати всі їхні проблеми, незважаючи на обмеження в часі, характерні для клінічної практики. Для підтримки онкологів ASCO сформулював набір керівних принципів для поліпшення спілкування з пацієнтами, а також догляду за хворими на злоякісні новоутворення.

Ключові слова: рак, відносини лікар-пацієнт, онкологи

Оскільки рак є руйнівним діагнозом, дуже важливо, щоб стосунки лікаря зі своїми пацієнтами характеризувалися емпатією, чесністю та людським зв’язком з ним та його родиною. Як заявили представники Американського товариства клінічної онкології (ASCO), лікарі повинні ефективно будувати стосунки з пацієнтом, надавати йому адекватну інформацію та вирішувати всі занепокоєння в рамках часових обмежень клінічної практики. Для підтримки онкологів ASCO сформулював набір керівних принципів для покращення спілкування клініциста та пацієнта, а також допомоги хворим із злоякісними пухлинами.

Ключові слова: рак, відносини лікар-пацієнт, онколог

Спілкування в онкологічній практиці представляє багато проблем. Часто клініцистам доводиться ділитися поганими новинами з пацієнтами та їхніми сім'ями. Отримавши інформацію про необхідний діагноз та лікування, пацієнти можуть реагувати страхом, болем, запереченням, гнівом. Такі сильні емоції ставлять лікарів у незручні ситуації.

З іншого боку, рак включає складне лікування, і більшість пацієнтів не мають освіту, яка б допомогла їм зрозуміти хворобу та необхідні методи лікування. Лікарі, у свою чергу, мають невелику підготовку щодо того, як вони повинні надавати інформацію про складні проблеми зі здоров’ям, пов’язані з раком, щоб вони були зрозумілі та прийняті пацієнтами та неспеціалістами.

Вищезазначене є лише деякою мотивацією в преамбулі нового посібника ASCO щодо спілкування лікаря та пацієнта в онкології, опублікованого у вересні в Journal of Clinical Oncology [1].

Метою цих керівних принципів було, на думку ініціаторів, відповісти на питання "Які навички та обов'язки можуть застосовувати клініцисти у сфері спілкування для покращення відносин між лікарем та пацієнтом, добробуту пацієнта та лікаря та стану добре для родини? ".

Для цього було скликано неоднорідну групу спеціалістів у галузі медичної онкології, психіатрії, медичної допомоги та комунікацій, а також експертів з питань несправедливості та права. Вони здійснили систематичний огляд конкретної літератури, опублікованої між 1 січня 2006 року та 1 жовтня 2016 року.

Чому потрібен новий тип спілкування

Якщо раніше навички спілкування розглядались як щось вроджене або що їх можна було придбати шляхом прийняття моделей, то сьогодні дослідження показують, що добре розроблені навчальні програми можуть вдосконалити комунікативні методи медичних працівників, що позитивно впливає на досвід пацієнта.

"Проблеми, пов'язані з онкологічними розмовами, багато в чому схожі на ті, що характерні для складних процедур чи операцій, оскільки вони вимагають ретельного планування та виконання, використовуючи добре розроблені стратегії для полегшення оптимального спілкування. Цей посібник пропонує рекомендації та стратегії, починаючи зі спеціалізованої літератури, призначеної для спілкування з пацієнтами та їхніми сім'ями у галузі онкологічної допомоги ", - показано у вступі до посібника.

Сама практика доводить, що онкологічні хворі мають труднощі з розумінням свого діагнозу та тяжкості захворювання. Таким чином, опитування, проведене в центрі в штаті Пенсільванія (США), показало, що близько половини з понад 200 хворих на рак у цьому відділенні не знали стадії своєї хвороби, і майже третина була "невпевнена" в цьому. Хоча більшість пацієнтів (86,5%) знали, на який тип раку вони страждають, на запитання про стадію захворювання відповідність між їх відповіддю та інформацією в медичній документації була набагато нижчою. Лише 51% усієї групи точно знали, на якій стадії захворювання вони перебувають. Найвищий ступінь розбіжностей був відзначений особливо серед пацієнтів із раком I-III стадії (від 36% до 61,5%). На протилежному полюсі були пацієнти із запущеним раком (72%).

Крім того, більше чверті опитаних пацієнтів показали "нерозуміння" своєї хвороби. У дослідженні "розуміння раку" визначалося як точне знання стадії та стану захворювання (без захворювання/в стадії ремісії/в активній стадії захворювання). Навіть ті, хто уникнув хвороби або вступив у стадію ремісії (майже 30%), не були впевнені, на якій стадії захворювання вони перебувають. "Ці спостереження підкреслюють необхідність поліпшення розуміння хворобою хвороби протягом усього процесу діагностики та лікування раку", - підсумовують автори дослідження, опубліковані в липні цього року в Journal of Oncology Practice. [2].

Інше дослідження, опубліковане в Jama Oncology, виявляє, що у багатьох випадках невиліковно хворих на рак люди по-різному розуміють свою ситуацію, ніж лікар, який їх лікує. Аналіз, проведений серед 236 пацієнтів та 38 онкологів у Рочестері (Нью-Йорк) та Сакраменто (Каліфорнія), показав, що 68% пацієнтів із невиліковним раком мали іншу думку щодо прогнозу виживання, ніж їх онколог. Більше того, лише кожен десятий пацієнт знав про цю невідповідність [3].

"Те, наскільки пацієнти знають, що очікування їх виживання відрізняються від очікувань їх онкологів, залишається невідомим. Розуміння цієї різниці є актуальним, оскільки свідоме вираження розбіжностей у думках відіграє вирішальну роль у прийнятті спільних рішень, тоді як відсутність знань про цю різницю думок є потенційним маркером неадекватного спілкування ", - зазначається у дослідженні. На їх думку, інформація, отримана в результаті опитування, свідчить про те, що невідповідність прогнозу пацієнта та онколога є загальним явищем при запущених ракових захворюваннях, і що це зазвичай відбувається, коли пацієнти не знають думок онкологів щодо прогнозу.

Про що стосуються рекомендації керівництва

На додаток до загальних вказівок щодо комунікативних навичок, що застосовуються в онкології, посібник також звертається до конкретних тем, таких як: обговорення цілей догляду та прогнозування захворювання, обговорення варіантів лікування та включення до клінічних випробувань, обговорення кінцевої стадії лікування, полегшення участі сім'ї в догляді пацієнта, впорядкування спілкування, коли існують бар’єри для спілкування, обговорення витрат на догляд, задоволення потреб збіднених або маргіналізованих груп та навчання лікарів техніці спілкування. Рекомендації супроводжуються пропозиціями щодо стратегій впровадження.

Роль посібника полягає у наданні допомоги медичним працівникам у процесі прийняття рішень, не накладаючи конкретного виду медичної допомоги. "Рекомендації не покликані замінити незалежне професійне судження тих, хто лікує, оскільки інформація не відображає індивідуальних відмінностей серед пацієнтів. (...) У всіх випадках вибір способу дій медичним працівником повинен здійснюватися в контексті індивідуального лікування кожного пацієнта. Використання інформації є добровільним ", уточнюють представники ASCO.

Спілкування з невиліковно хворим пацієнтом

Посібник присвячує обширний розділ комунікаційній стратегії того періоду, коли все, що можна зробити для пацієнта, зводиться до паліативної допомоги. З того моменту, як стало впевненим, що хвороба не піддається лікуванню, лікарям рекомендується ініціювати обговорення, щоб з'ясувати переваги пацієнта щодо його догляду у термінальній стадії. Обговорення прогнозу виживання та планування інтенсивної терапії повинно відбутися протягом одного місяця після діагностування термінального раку.

Щоб варіанти, запропоновані лікарем, були відповідними для пацієнта, автори посібника пропонують клініцистам задокументувати, як їхня культура або релігія можуть вплинути на їхні рішення чи уподобання. Слід уникати стереотипів, пов’язаних з расою, етнічною приналежністю, культурою, релігією чи духовністю, оскільки доцільніше задавати відкриті питання щодо впливу цих особливостей на медичні рішення.

У той же час для лікаря важливо переконатись, що пацієнти та їхні сім'ї повністю розуміють медичну ситуацію, з якою вони стикаються. "Надання інформації здійснюється поступово, використовуючи мову, відповідну рівню освіти та стану здоров’я пацієнта. Слід заохочувати пацієнтів та їхні сім'ї визначати свої цілі з урахуванням медичної ситуації. Що для них найголовніше? Які їх пріоритети? Цілі, цінності та уподобання пацієнта щодо догляду повинні узгоджуватися з лікуванням та пропонованими послугами ", - також йдеться у новому посібнику. Бажано, щоб лікар ініціював обговорення з невиліковно хворими пацієнтами, коли виникають такі ситуації, як: нова інформація про прогресування раку, погіршення функцій організму пацієнта, підвищена потреба в інтенсивній терапії, включаючи збільшення відвідувань відділень невідкладної допомоги, госпіталізацію в лікарні, в реанімаційних відділеннях тощо.

Біль і втрати, які зазнають пацієнти та їхні сім'ї, будуть передані з емпатією. Крім того, клініцисти можуть визначити та запропонувати місцеві ресурси, здатні надати реальну підтримку пацієнтам під час надання термінальної допомоги.

Шляхи набуття навичок спілкування

Рекомендації щодо шляхів, за допомогою яких лікарі можуть вдосконалити свої техніки спілкування, підкреслюють той факт, що проходження теоретичних курсів є неефективним методом, за відсутності практичних вправ для набуття навичок: наголошує на набутті навичок на практиці та експериментальному навчанні, використовуючи такі методи, як ігрові ролі (наприклад, пацієнт чи член родини), безпосереднє спостереження за дискусіями з пацієнтами та інші перевірені методи (…). Щоб навчання комунікативним навичкам було найефективнішим, необхідно стимулювати особисте усвідомлення практиками та усвідомлення емоцій, поглядів та переконань, які можуть вплинути на спілкування, а також упереджень, які ризикують впливати на рішення. Роздуми про труднощі, з якими стикається пацієнт, особистий досвід або близький член сім'ї як пацієнт в системі охорони здоров'я також допомагає підвищити обізнаність про ситуацію.

Дані про оптимальну тривалість курсів спілкування для клініцистів або їх тривалий ефект досі незрозумілі. Однак було виявлено деякі переваги цих форм навчання. Згідно з мета-аналізом 2013 року, навчання спілкуванню покращило б певні комунікативні навички клініцистів, такі як емпатія (шість досліджень) та використання відкритих питань (п’ять досліджень). Хоча немає чітких доказів того, що розвиток комунікативних навичок лікарів позитивно впливає на прогресування хвороби пацієнта, вважається, що є деякі переваги. Таким чином, покращення комунікації зі здоров’ям пов’язане з кращим контролем артеріального тиску або глікованого гемоглобіну (А1С) при цукровому діабеті, але також із посиленням реакції на лікування та задоволення пацієнта.

Що передвіщається

Згідно з доповіддю Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), опублікованою в лютому 2017 року [4], рак спричиняє майже кожну шосту смерть у всьому світі. Щороку понад 14 мільйонів людей хворіють на рак, і близько 8,8 мільйона помирають від нього. Більше того, за оцінками, до 2030 року кількість випадків раку перевищить 21 мільйон.

У цьому контексті виклики в галузі онкології будуть зростати, включаючи здатність лікарів ставитись до пацієнтів. "Набуває все більшої ймовірності, що онкологи отримуватимуть відгуки від пацієнтів та їх сімей про їхні навички спілкування в клінічних умовах, так що мотивація до пошуку способів запровадити таке навчання в онкологічній гільдії або практиці зросла", - підсумовують автори. путівник.

Тому, хоча цілком важливо, щоб занепокоєння онкологів були зосереджені на вилікуванні хвороби та збереженні якомога більшої кількості життів, покращення спілкування з пацієнтами може бути корисним лише для обох сторін.

Бібліографія: