Нові рекомендації щодо профілактики ендокардиту - ZWP онлайн - портал новин для

поділитися

У 1955 році Американська асоціація серця (AHA) вперше опублікувала рекомендації щодо профілактики ендокардиту. Однак дані, що призвели до профілактики ендокардиту, не були дуже обґрунтованими. Малінверні та ін. у Швейцарії антибіотикопрофілактика перед видаленням зубів у щурів може запобігти розвитку інфекційного ендокардиту. Однак більш масштабних, перспективних, плацебо-контрольованих досліджень з цього приводу не існує. У квітні 2007 року Американська кардіологічна асоціація (AHA) опублікувала нові вказівки щодо "Профілактики ендокардиту при медичних втручаннях" як Інтернет-публікацію в "Circulation". Ці рекомендації принципово відрізняються від попередніх, а також повністю відхиляються від "Настанови S2 щодо діагностики та терапії інфекційного ендокардиту", опублікованої Німецьким кардіологічним товариством (DGK) кілька років тому і досі чинної на момент публікації.

В цілому, вся сфера профілактики ендокардиту тим самим значно спрощується і зводиться до дуже мало показань. Новим є обмеження профілактики ендокардиту кількома групами високого ризику при стоматологічних втручаннях, причому профілактика в цілому ставиться під сумнів для більшості гастроентерологічних втручань в останніх рекомендаціях.

Деякі уривки американських американських рекомендацій важко зрозуміти (наприклад, використання цефалоспоринів у пацієнтів з алергією на пеніцилін) і їх неможливо знайти в наших національних рекомендаціях. З іншого боку, американська настанова позбавляє багатьох розпливчастих уявлень, які не мали жодної наукової основи і які були більше старими косичками, ніж висновки, що базуються на доказах. Зрозуміло, що це призвело до високого ступеня невизначеності серед усіх причетних, пацієнтів та лікарів. На щастя, Німецьке кардіологічне товариство дуже швидко відреагувало на ці нові вказівки позиційним документом, який приймає зміни, запропоновані AHA у багатьох сферах, і все ж враховує європейські особливості. Цей поточний і всебічний документ з позицією рекомендується для більш інтенсивного вивчення цієї теми. (через Інтернет: http://leitlinien.dgk.org)

симптом	Відсоток випадків
лихоманка Шум серця Шкірний прояв Емболії Спленомегалія Відчуття слабкості задишка піт анорексія Втрата ваги нудота головний біль Міалгія Біль у животі	80-90% 85% 18-50% > 50% 20-57% 40% 40% 25% 25% 25% 20% 20% 15% 15%

Таблиця 1: Ознаки та симптоми інфекційного ендокардиту.

Основні критерії

- Позитивні посіви крові (з двома окремими зразками протягом 12 годин)
- Патологічні зміни УКГ (надійні докази рослинності)
- Нещодавно з'явилося серце

Незначні критерії

- Схильні зміни клапана (MKP, дефекти клапана) або i.v.
Зловживання наркотиками
- Лихоманка (> 38 ° C)
- Емболії
- Імунологічні зміни (наприклад, гломерулонефрит, плями Ослера та Рота)
- Позитивна культура крові
- УКГ патологічний

Таблиця 2: Критерії Дюка щодо ендокардиту. Інфекційний ендокардит можна припустити, якщо застосовуються або два основних критерії, або один основний і три другорядні критерії або п’ять другорядних критеріїв.

Ризик інфекційного ендокардиту становить приблизно від п’яти до десяти випадків на 100 000 пацієнтських років. Ризик для пацієнтів з незначним пролапсом мітрального клапана без регургітації мітрального клапана становить приблизно 5 на 100 000 пацієнт-років. Якщо недостатність мітрального клапана також присутня при пролапсі мітрального клапана, ризик ендокардиту зростає до 52 на 100 000 пацієнто-років, а у випадку вродженого вітіа - навіть до захворюваності від 145 до 271 на 100 000 пацієнт-років. На сьогоднішній день найбільший ризик розвитку ендокардиту спостерігається у пацієнтів із заміною клапана на ендокардит із протезуванням клапана. За 100 000 пацієнт-років спостерігається 2160 хвороб.

Бактеріємія при стоматологічних процедурах
Транзиторна бактеріємія є відносно поширеною при стоматологічних процедурах. Повідомляється про бактеріємію з частотою від 10% до 100% при видаленні зуба, при пародонтальних операціях від 36% до 88%, при масштабуванні та струганні коренів від 8% до 80%, при чищенні зубів до 40%, при матриці дамб або розміщення клину від 9% до 32%, при ендодонтичних заходах до 20%. Однак транзиторна бактеріємія також часто трапляється при щоденних заходах чищення зубів: чистка зубів (зубною ниткою): 20–68%, дерев’яні зубочистки: 20–40%, очищувач струменя води: 7–50%, жувальна гумка: 7–51%.

Інфекційний ендокардит після стоматологічних процедур
В основному немає точних даних про частоту інфекційних ендокардитів в результаті стоматологічної хірургії. З одного боку, лікування зубів є загальним, і точний зв’язок часу між втручанням та виникненням ендокардиту невідомий. Не тільки це, але й той факт, що лише пустельний стоматологічний статус представляє ризик розвитку ендокардиту, робить систематичні дослідження проблематичними. Порівняно старе дослідження показує, що інкубаційний період між процедурою та початком ендокардиту становить один-два тижні.

Незважаючи на все це, незрозуміло, наскільки високим є абсолютний ризик розвитку ендокардиту після лікування зубів. У цілому, проте, ризик здається досить низьким і залежить, з одного боку, від типу втручання, а з іншого боку, від початкового ризику пацієнта. За підрахунками, абсолютний ризик розвитку ендокардиту після лікування зубів у загальній популяції становить від 1 до 14 000 000. Пацієнти з пролапсом мітрального клапана мають ризик 1: 1 100 000, з вродженими жировими прошарками 1: 475 000, з ревматичними захворюваннями 1: 142 000, зі штучними протезами клапана 1: 114 000 та після пережитого ендокардиту 1: 95 000.

Визначення пацієнтів з високим ризиком для стоматологічних втручань
Згідно з рекомендаціями керівних принципів AHA, профілактика ендокардиту в основному рекомендується лише пацієнтам, у яких можна очікувати, що ендокардит матиме загальний несприятливий перебіг.

Наступні пацієнти вважаються пацієнтами високого ризику для стоматологічних втручань:

Пацієнти з імплантованим протезним клапаном серця
Пацієнти з ендокардитом в анамнезі
Пацієнти з клапанами серця після трансплантації серця
Пацієнти з певними вродженими вадами серця, такими як: а) невирішені ціанотичні вади серця, включаючи ті, що мають паліативні шунти, б) повністю виправлені вроджені вади серця, якщо використовувався протезний матеріал і операція була менше півроку тому, незалежно від того, чи був протезом кардіохірургія чи кардіохірургія введений катетер, в) неповно виправлені вади серця або якщо матеріал протеза не повністю ендотелізований.

Стоматологічні втручання з пошкодженням слизової зубів, видаленням зубів, маніпуляцією ясен, видаленням зубного каменю, а також маніпуляціями з периапікальною ділянкою зубів слід проводити у вищезазначених пацієнтів із високим ризиком, що знаходяться під захистом антибіотиків. Це також може включати видалення біоптатів та розміщення ортодонтичних зв’язок. Взагалі, слід зазначити, що зазначена тут профілактика стоматологічних втручань може здатися розумною, але користь не була чітко доведена. Відповідно до рекомендацій посадового документу DGK, профілактика місцевої анестезії у здорову тканину не потрібна, за винятком інтралігаментарної анестезії, оскільки це може спричинити високий рівень бактеріємії. Також немає необхідності в профілактиці ендокардиту для рентгенівських знімків зубів, розміщенні або регулюванні протезних або ортодонтичних кріпильних елементів, розміщенні ортодонтичних дужок або швів.

ситуація	антибіотик	Одноразова доза 30-60 хв в.д. Втручання
Дорослі	діти
Поглинання всередину	Амоксицилін	2 г п.о.	50 мг/кг перорально.
Прийом всередину неможливий	Ампіцилін	2г i.v.	50 мг/кг внутрішньовенно.
Алергія на пенецилін або ампіцилін -пероральний прийом	Кліндаміцин	600 мг перорально.	20 мг/кг перорально.
Алергія на пенецилін або ампіцилін -пероральний прийом неможливий	Кліндаміцин	600 мг в/в.	20 мг/кг внутрішньовенно.

Таблиця 3: Рекомендована профілактика перед стоматологічною операцією.

Профілактика не потрібна у разі травми губ або травми слизової оболонки порожнини рота або фізіологічної втрати молочних зубів. Якщо показана антибіотикопрофілактика, слід приймати разову дозу 2 г амоксициліну всередину за 30 60 хвилин до лікування. У таблиці 3 узагальнено рекомендації щодо медикаментозної профілактики. Тільки в тому випадку, якщо пацієнт не пройшов профілактику до операції, це має сенс до двох годин після операції. Профілактика антибіотиків для проведення стоматологічних заходів повинна охоплювати в першу чергу групу стрептококів viridans. В даний час загальне використання фторхінолонів та глікопептидів не рекомендується через їх неясну ефективність та стійкість.

За даними AHA, жодні інші вроджені вади серця, крім перелічених тут, не вимагають антибіотикопрофілактики ендокардиту. Згідно з новими рекомендаціями AHA, зміни клапанів, такі як двостулковий аортальний клапан або пролапс мітрального клапана, більше не потребують профілактики ендокардиту. Проте американські стоматологи висловлюють свою кваліфікацію, кажучи, що "ці вказівки не повинні бути стандартом медичної допомоги у всіх випадках, коли може бути розглянута профілактична антибіотикотерапія. Практикуючі можуть побажати здійснити власне судження при виборі дози та тривалість антибіотикотерапії в окремих випадках або за особливих обставин ".

Чутливість до можливої наявності інфекційного ендокардиту також слід покращити за допомогою відповідних тренувальних заходів. Німецьке кардіологічне товариство (DGK) рекомендує дотримуватися наступних чотирьох пунктів:

Будь-якого пацієнта з незрозумілою лихоманкою або новим серцевим шумом слід рано розглянути щодо можливості наявного ендокардиту.
При підозрі на гострий ендокардит необхідно негайно провести ехокардіографічне дослідження.
У разі наявності інфекційного ендокардиту прогноз пацієнта вирішальним чином залежить від тісної співпраці між кардіологами, мікробіологами та кардіохірургами.
Через поганий прогноз інфекційного ендокардиту на ранній стадії слід звернутися за допомогою до висококваліфікованого центру.

Крім того, мало б сенс, якби такі далекосяжні зміни супроводжувались національними та міжнародними реєстрами ендокардиту, щоб на ранній стадії зафіксувати вплив та важливість цих далекосяжних заходів. Відповідна система моніторингу та звітності про ендокардит зможе реєструвати зміни рівня захворюваності на ендокардит на ранній стадії, щоб мати можливість швидко реагувати на будь-які несприятливі зміни.

Безкоштовне завантаження вичерпної статті про позиції:
http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_volltext/2007-13-endokarditis-prophylaxe.pdf

Список літератури можна отримати в редакції.