Нові терапевтичні напрямки при раку підшлункової залози; FMC-HGE
Вступ
Рак підшлункової залози залишається жахливим прогнозом (80% пухлин мають локорегіональне або метастатичне розширення на момент постановки діагнозу). Останні придбання спрямовані на покращення відбору пацієнтів з метою надання терапевтичних показань, адаптованих до реальних можливостей запропонованих методів. Ці останні придбання стосуються методів дослідження, ексцизійної хірургії, хіміо- та променевої терапії та паліативних методів лікування.
Оцінка продовження
Хірургія висічення - єдиний засіб лікування раку підшлункової залози [1]. Перед проведенням терапевтичної оцінки необхідно виявити метастази та вказати локально-регіональне розширення, що протипоказано "ефективній" резекції. Спіральний сканер, ехо-ендоскопія +/- пункція складають основу оцінки розширення. Інші іспити оцінюються: ПЕТ-сканування, лапароскопія та ехо-лапароскопія, МРТ.
Ультразвукова пункція забезпечує патологічне підтвердження аденокарциноми (АДК). Це досі важко досягти [2,3]. Точність діагностики становила 81,4%, доцільність 90% в останній серії 90 ADK [4].
МРТ з ін’єкцією гадолінію визначає під час одного обстеження вплив жовчовивідних або вірсунгієвих проток, судинних оболонок та паренхіматозного розширення [5, 6].
ПЕТ-сканування (комп’ютерна томографія з позитронною емісією): інтерес цього обстеження полягає у виявленні метастазів у лімфатичні вузли або вісцеральні відділи; він був би більш чутливим і більш конкретним, ніж ангіосканер, проте у нього немає дозволу на продаж у Франції для цього показання [7, 8].
У середньостроковій перспективі ПЕТ-сканування може оцінити ефективність протипухлинного лікування шляхом диференціації тканин, стерилізованих хіміорадіотерапією, від стійкості пухлини, як при раку стравоходу [9].
Лапароскопія дозволяє виявити невеликі метастази в печінку та перитонеальні карциноми, яких не спостерігалося при інших морфологічних дослідженнях. Кажуть, що рак підшлункової залози є одним із бажаних показань, поряд з раком шлунка. Додавання перлапароскопічного ультразвуку дозволяє виявити розширення судин артерій та вен та протипоказати операцію. Виграш при прийнятті рішень досягається у 13 41% випадків [10]. Можлива перлапароскопічна керована пункція, яка дозволяє швидко діагностувати периартеріальне розширення для Штрасберга [11]. Перлапароскопічна цитологія шляхом перитонеального введення, збору рідини та центрифугування для цитологічного дослідження має позитивне прогнозне значення 94% та специфічність 98% для Merchant [12]; Команда Ван Дейкума більш стримана [13].
Лапароскопія (більш-менш пов’язана з ультразвуком, пункцією біопсії та цитологією) для деяких буде першим етапом передбачуваної лікувальної хірургічної процедури, що дозволяє виявити не підозрювані ураження. Гістологічне підтвердження розширення, яке отримують від 15 до 20%, дозволяє позбутися зайвої лапаротомії [14].
Хірургія
Хірургічне висічення залишається стандартом лікування локалізованого раку підшлункової залози, який не вражає судинні структури. Критеріями резектабельності є: відсутність вісцеральних метастазів або лімфатичних вузлів, пухлина діаметром менше 4 сантиметрів, відсутність артеріального розширення, циркулярне венозне розширення (резектабельність становить 90% для пухлин розміром менше 2 сантиметрів, вона становить 5% для пухлин розміром більше 4 сантиметри) [15].
Широке висічення тканини ретро-підшлункової залози, яке було запропоновано для зменшення місцевих рецидивів, не дає жодної користі з точки зору виживання [16].
Хірургічна резекція - це найчастіше цефалічна дуодено-панкреатектомія (ДПК) через переважне розташування ракових пухлин на рівні головки підшлункової залози (60-70%).
Класичний ХПД з екстемпоральним дослідженням зрізів зрізу головної жовчної протоки та підшлункової залози залишається основним лікуванням, сплено-панкреатектомія проводиться у разі каудальної локалізації, лімфатична дисекція обмежується першим реле, розташованим поруч із відділом підшлункової залози.
Загальна або регіональна панкреатектомія обтяжена збільшенням смертності без збільшення виживання [17]. Ці обширні резекції можуть розглядатися, якщо це необхідно, для окремих пацієнтів.
Венозна резекція: часткова резекція брижі або портальної вени іноді накладається внаслідок розташування пухлини; показання є законним, якщо розширення обмежене кількома сантиметрами у правого краю ворітної вени або брижової вени. Якщо вторгнення більше, резекцію слід відхилити. Венозну резекцію слід розглядати як наслідок конкретного розташування раку; це не є незалежним несприятливим прогностичним фактором. Крім того, у 30-50% випадків це не новоутворення, а запальна тканина [18]. Резекція підшлункової залози, що вимагає артеріальної резекції з реконструкцією, вважається лікувальним втручанням [19].
Лапароскопічна ХПН можлива, але не покращує результату чи виживання [3].
Пілоричне збереження можливе у випадку пухлини далеко від першої дванадцятипалої кишки, зокрема при раку периампулярної області [20].
Підшлунково-шлунковий анастомоз не показав жодної переваги перед панкреатично-тоничним анастомозом. Відновлення панкреатично-травної безперервності проводиться за звичками хірурга.
Результати хірургічного втручання: рівень смертності становить від 1 до 5% для спеціалізованих центрів і 5-річний рівень виживання 23,4% для повних резекцій. Ця лікувальна операція з резекції можлива в 10-15% випадків [21].
Передопераційна та інтраопераційна оцінка резектабельності сильно залежить від майстерності та досвіду оператора [22]; насправді важливо:
- - не переоцінювати розширення, яке ризикує занадто швидко відмовитися від пухлини до паліативного лікування, в той час як висічення може бути можливим за рахунок більш інтенсивної дисекції або часткової резекції вен,
- - не недооцінювати розширення, що може призвести до непотрібної паліативної хірургії.
На відміну від раку стравоходу, при раку підшлункової залози лише хірургічна резекція забезпечує надію на лікування, незважаючи на прогрес хіміотерапевтичної терапії, надії на лікування виключно хіміо- та/або променевою терапією немає.
Хімічне та/або променеве лікування
Наступні три ситуації вимагають іншої терапевтичної стратегії:
1. у разі резектабельної та неметастатичної пухлини, чи слід операцію поєднувати з хіміо- та/або променевою терапією до або після операції? ?
2. у разі неоперабельної та неметастатичної пухлини, яке лікування слід пропонувати? чи може пухлина, яка спочатку не була резектована попереднім хіміотерапевтичним лікуванням? ?
3. яке лікування запропонувати при метастатичному раку ?
»Резектабельні та неметастатичні пухлини
Показання до лікування, пов’язаного з хірургічним втручанням.
Післяопераційна ад’ювантна хіміотерапія
Довге дослідження, яке критикували за невелику кількість його кількості (n = 49), порівнювало комбінацію радіотерапії з розділеним курсом (2 рази по 20 сірих за 5 сеансів) з болюсом 5 FU щотижня (протягом двох років) при простому післяопераційному моніторингу. Потім спостерігалася різниця у виживаності на користь післяопераційного лікування (виживання через 2 роки: 43% проти 18%) [23]. Ці результати не були підтверджені ні європейським дослідженням, в якому брали участь 228 пацієнтів [24], ні великим європейським дослідженням, в якому брали участь 530 пацієнтів (ESPAC1) [25].
Післяопераційне ад’ювантне лікування у Франції не є стандартом. Це не приносить жодної вигоди з точки зору виживання.
Жодне лікування не повинно пропонуватися поза випробуванням для пацієнтів, які перенесли лікувальну резекцію.
Неодъювантная передопераційна хіміотерапія
Це сподіватися на збільшення виживання при пухлинах, які в іншому випадку резектабельні для лікувальних цілей, шляхом передопераційної комбінації супутньої хіміорадіотерапії. Хіміо та променева терапія ефективніші до операції на краще оксигенованих тканинах порівняно з післяопераційною ситуацією, коли розсічення змінило васкуляризацію.
Результати: В даний час в Європі та США не було опубліковано жодного рандомізованого дослідження, яке б підтверджувало збільшення виживання таким методом. Пацієнти не повинні проходити неоад'ювантне передопераційне хіміотерапевтичне лікування поза терапевтичним випробуванням
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія